Pankreasenzymbehandling efter cancerbehandling enligt Whipple
Exokrina pankreas har en enorm överkapacitet och man har beräknat att det endast behövs 10–15 procent av kapaciteten för att smälta det normala födointaget01, 02. Vid kirurgisk behandling av pankreascancer opererar man emellertid vid cancer i caput bort minst två tredjedelar av pankreas enzymproducerande förmåga 03–05 och eftersom pankreas runt en tumör delvis är kroniskt inflammerad är det rimligt att risken för postoperativ pankreasinsufficiens i dessa fall är stor. Det kan därför vara viktigt att evaluera om tillförsel av pankreasenzymer efter de högersidiga resektionerna kan vara klokt för att undvika malnutrition med medföljande dålig motståndsförmåga mot infektioner och nedsatt immunförsvar, vilket teoretiskt skulle kunna påverka recidivrisken. En uttalad pankreasinducerad malnutrition ger dessutom diarré (steattoré), kraftlöshet på grund av muskelförlust, trötthet och nedsatt livskvalitet.
CHOLECYSTOKININ-PANKREOZYMIN
Den postoperativa pankreasinsufficiensen är inte enbart en kvantitativ fråga avseende kvarvarande fungerande pankreasparenkym. Den normala styrningen av pankreassekretionen är sannolikt än viktigare. När födan kommer till duodenum finns det i väggen receptorer som reagerar på i första hand fett, men också till viss del på protein (men inte på kolhydrater). Receptorerna avger cholecytokinin- frisättande hormon, som i sin tur frisätter cholecystokinin, CCK. Det är ett delvis missvisande namn som gavs vid upptäckten 192806. Den första effekten som påvisades av CCK var nämligen sammandragningen av gallblåsan. Cholecystokininets namn preciserades
sedan som cholecystokininpankreozymin, CCK-PZ, vilket tydligare anger att en av hormonets effekter är att starta frisättningen av pankreassaft – innehållande digestiva enzymer och bikarbonat – från pankreasacini.
Det finns här ett dos-respons-förhållande så att ju mer fett som kommer till duodenum, desto mer pankreassaft kommer så småningom att blanda sig med föda i duodenum07. Denna fysiologiska styrmekanism medför i sin tur att avsaknad av duodenum – bortopererad eller förbikopplad eller vid total parenteral nutrition – inte ger någon CCK-utsöndring vid matintag och att således gallblåsan inte kontraheras och att pankreas inte utsöndrar enzymer vid matintag. Detta inträffar i den kliniska vardagen vid alla Whippleliknande pankreasresektioner (således inte inkluderande svansresektioner)03, men också vid de flesta canceroperationer på matstrupe08 och magsäck09, 10.
I alla dessa fall får man således en malnutrition som främst avser fett, men sekundärt kan också steattorén ge vätske-, energi- och vitaminbrister. Vid gastric bypass-operationer11 (men inte gastric sleeve-operationer12) är ju målet att uppnå en malnutrition, men att patienten dessutom får en exokrin pankreasinsufficiens är nog mindre väl känt.
