Så ser utmaningarna ut för läkare som ska lämna svåra besked om sjukdomar
Svåra besked om sjukdom är inte bara tunga att ta emot. För den som ger beskedet är utmaningarna också stora. Det vittnar 22 djupintervjuade läkare om i en ny studie från Lunds universitet.
Studien är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Qualitative Health Research.
Här beskriver Mattias Tranberg, psykolog och forskare vid Institutionen för kliniska vetenskaper i Lund och Palliativt utvecklingscentrum vid Lunds universitet, den senaste kunskapen på detta viktiga område.
De flesta människor föredrar att ge goda nyheter framför dåliga, men läkare måste ofta lämna svåra besked som en del av sitt jobb – inte sällan innan patienten upplever symtom.
För snart 40 år sedan definierade Robert Buckman svåra besked som ”all information som har en allvarlig och negativ effekt på en individs syn på sin framtid” i artikeln ”Breaking bad news: why is it still so difficult?”. Sedan dess har utveckling pågått runtom i världen. I England infördes tidigt workshops för svåra samtal (Maguire & Faulkner, 1988) och i USA utvecklades protokoll som SPIKES (Baile, Buckman, Lenzi, Glober, Beale & Kudelka, 2000), och kurser i kommunikation för svåra samtal, till exempel VitalTalk och Comskil, och De Nödvändiga Samtalen i Sverige. Dessa kurser och workshops syftar till att ge läkare en struktur att följa vid svåra samtal, och ett sätt att bemöta känslouttryck hos patienten. Randomiserade studier visar att vårdpersonal som har genomgått kommunikationsträning är mer benägna att visa empati gentemot patienter, men det finns hittills ingen evidens att sådana kurser har någon effekt på utmattning hos läkare, patientnöjdhet, eller patienters uppfattning av läkarens kommunikationsfärdighet. Numera uppmuntras läkare att inleda samtal om allvarlig sjukdom med sina patienter tidigare i förloppet, vilket har lett till mindre ångest och depressiva symtom hos vissa patienter, men för klinikerna är det fortfarande svårt att diskutera prognos med patienter och att bemöta deras känslor. Fynd från flera olika studier i olika sammanhang visar att de som tar emot dåliga besked klandrar budbärarna, upplever dem som mindre empatiska och till och med tillskriver dem onda avsikter, även när status quo är utom deras kontroll. Läkare väntas uppmuntra och tillåta patienter att uttrycka sina känslor inom rimliga gränser, men blir själva sårbara och ett flertal studier visar att de får fysiska stressreaktioner, såväl som känslor av skuld, ångest, utmattning, otillräcklighet och frustration. Mot denna bakgrund kan man fråga om det verkligen endast är fråga om att överföra informationen på rätt sätt. För att besvara frågan om varför det fortfarande är så svårt genomförde vi en fenomenologisk studie av att ge svåra besked utifrån läkares erfarenhet. Genom att djupintervjua 22 läkare som antingen var färdiga specialister eller i slutet av sin ST-utbildning inom en mängd olika områden kunde vi fånga de element som alltid var närvarande i fenomenet att ge ett svårt besked.
Överlag framstår det som att det är en relationell process att lämna ett svårt besked. Denna process består av fem sammanlänkade delar: Att bli den dåliga budbäraren, Att förvänta sig det oförutsägbara, Att stå på scen, Att hantera hopp professionellt och Att ha omsorg om den känslomässiga relationen.
ATT BLI DEN DÅLIGA BUDBÄRAREN
Alla deltagarna i studien såg det som sin uppgift att informera patienterna så varsamt som möjligt, men oundvikligen blev de ändå den dåliga budbäraren:
”Jag satte mig in i deras situation, en riktigt dålig diagnos och med små barn i familjen. Det var nästan så att jag ville gå hem. Hur kan jag meddela detta – på ett bra sätt?”
Med tanke på allvaret och ansvaret det innebär att ta sig an rollen som den dåliga budbäraren var det viktig för läkarna att känna patienten sedan tidigare, att ha en närstående närvarande, att ha ett avskilt rum att prata i, att ha hunnit läsa på och förbereda sig och att ha tillräckligt med tid för samtalet. Tyvärr var det inte alltid möjligt, vilket ledde till starka känslor av stress och frustration.
Även när läkarna kände patienten och deras närstående, och hade haft tid att förbereda sig kunde de inte i förväg veta hur reaktionen skulle bli. De blev ofta måltavla för patienters och närståendes smärta vilket ledde till stress och osäkerhet:
”De blev arga och ifrågasättande gentemot mig, vilket gjorde mig stressad och… ja, jag kunde inte lämna beskedet med den auktoritet som situationen krävde.”
En del av läkarna oroade sig för sådana situationer medan andra tyckte att det var okej att patienter och närstående ”sköt budbäraren”, eftersom vårdgivarens besvär inte skulle vara i fokus. Oavsett fanns det många andra erfarenheter som ledde till stress och osäkerhet, som när mottagaren inte visade någon känsloreaktion alls, vilket fick läkarna att undra om budskapet hade gått fram. Det kunde alltså vara en lättnad för läkarna när patienterna eller närstående grät, eftersom de då visste att de hade förstått och tagit emot informationen.
