Onkologiskt säkert och färre komplikationer med fördröjning av kirurgi efter strålbehandling hos patienter med rektalcancer

Onkologiskt säkert  och färre komplikationer med fördröjning av kirurgi efter strålbehandling hos patienter med rektalcancer
Sannolikt kommer det vi idag betraktar som standardbehandling vid rektalcancer att ändras inom fem till tio år. Konventionell kemoradioterapi kan komma att ersättas med terapier där syftet är att behandla mikroskopisk fjärrspridning före operation. Här sammanfattar specialistläkare Johan Erlandsson och professor Anna Martling vid Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet en tvåårsuppföljning av Stockholm IIIstudien. Slutsatsen är att fördröjd kirurgi ger färre komplikationer och bibehållet onkologiskt resultat. I en framtid, skriver de båda, skulle intervallet kunna utnyttjas för att optimera situationen för patienten, eventuellt tillägg av annan onkologisk behandling samt för att identifiera patienter med mycket gott behandlingssvar där kirurgi helt kan undvikas.

I Sverige insjuknar årligen drygt 2 000 personer i rektalcancer. De senaste decennierna har omhändertagandet av rektalcancerpatienter förbättrats bland annat genom införandet av den kirurgiska TME-tekniken (total mesorectal excision), som innebär att rektum borttages tillsammans med de lokala lymfkörtlarna i anatomiska plan, samt tillägg av neoadjuvant strålbehandling. Överlevnaden har förbättrats och idag är den relativa 3-årsöverlevnaden för patienter med icke-metastaserad sjukdom över 90 procent.1 För att kunna erbjuda rätt behandling värderas sjukdomens lokala utbredning med MR-undersökning av lilla bäckenet samt eventuell fjärrspridning med CTthorax och buk. Den lokala utbredningen av tumören leder till klassificering i tre grupper, ”good-bad-ugly ”.2 Tillsammans med den kliniska bedömningen av patienten kommer indelningen sedan att ligga till grund för den multidisciplinära konferensens behandlingsförslag, vilket baserar sig på det svenska vårdprogrammet för tjockoch ändtarmscancer. Sammanfattningsvis innebär det att patienter med tumörer som klassificeras som ”good” det vill säga T1-T2, (vissa T3), N0, utan hotad mesorektal fascia (MRF-) inte kommer att erbjudas neoadjuvant behandling utan behandlas med enbart kirurgi. Patienter med ”bad” tumörer; T3/T4a(b), N1/N2, MRF- erbjuds preoperativ strålbehandling med 5×5 Gy med operation inom en vecka. Patienter med ”ugly” tumörer; T4, eller tumörer med hotad MRF (MRF+) erbjuds konventionell kemoradioterapi. Syftet med denna preoperativa behandling är således främst att minska risken för lokalt återfall hos patienter med medeltill hög risk för detta.3,4

FÖRDRÖJD KIRURGI – ETT ALTERNATIV
En vanlig fraktionering i Sverige är 5 x 5 Gy med operation nästkommande vecka (SRT). Ett möjligt alternativ till detta skulle kunna vara att istället fördröja kirurgin 4-8 veckor med syfte att låta tumören krympa ihop och på så sätt underlätta kirurgi (SRT-delay). Ett tredje alternativ som i synnerhet använts internationellt är att ge mindre fraktioner under en längre tid, 25 x 2 Gy, med operation efter 4-8 veckor (LRT-delay). I Sverige behandlas över 60 procent av patienterna med rektalcancer med preoperativ strålbehandling och det är alltså väl etablerat. Den optimala fraktioneringen och tiden mellan strålbehandling och operation är dock inte avgjord. Stockholm III-studien designades för att svara på några av dessa frågor. Här presenteras en sammanfattning av resultaten där samtliga patienter har följts i minst två år.