Två centimeter säker operationsmarginal vid högriskmelanom
Två centimeter säker operationsmarginal vid högriskmelanom
Kirurgi är standardbehandlingen vid primärt malignt melanom. En studie vid Karolinska Institutet visar nu att 2 cm operationsmarginal är lika säkert som 4 cm. I studien, som nyligen är publicerad i Lancet, ingår över 900 patienter med en uppföljningstid på i genomsnitt 19 år.
Malignt melanom är en av de mest aggressiva formerna av hudcancer och har ökat snabbt i Sverige på senare år. År 2017 fick 4 139 personer i Sverige malignt melanom i huden. Cancerformen är den sjätte vanligaste hos män och den femte vanligaste hos kvinnor. Trots folkhälsokampanjer ser vi patienter där tumören vuxit sig tjock vid diagnos och prognosen är då sämre. Tidig upptäckt och operation av den primära tumören är avgörande för överlevnaden. Vid tidiga melanom som mäter ≤1 mm i mikroskopisk tumörtjocklek är den relativa 5-årsöverlevnaden hög (omkring 99 procent)1. Prognosen försämras avsevärt vid stigande tumörtjocklek och den relativa 5-årsöverlevnaden varierar mellan 82 och 94 procent vid högrisktumörer som mäter >2 mm i mikroskopisk tumörtjocklek. Ökande tumörtjocklek enligt Breslow, förekomst av mikroskopisk ulceration i tumören, högre ålder och manligt kön är korrelerade till sämre överlevnad i sjukdomen och är de viktigaste prognostiska faktorerna vid icke-metastaserat melanom1. Idag undersöks majoriteten av dessa patienter även med sentinel node-biopsi som är viktig för prognostisering och stadieindelning.
AVSAKNAD AV EVIDENS FÖR MINDRE RESEKTIONSMARGINALER
Samtliga större randomiserade kliniska prövningar har analyserat marginaler vid kirurgin och inte histopatologiska resektionsmarignaler. År 1907 kom den första rekommendationen att melanom bör excideras med mycket breda marginaler. Mer än ett sekel senare kvarstod osäkerheten om lämpliga kirurgiska excisionsmarginaler. Stora huddefekter ger dåligt funktionellt och kosmetiskt resultat, medan små marginaler kan riskera överlevnaden. Här finns ett viktigt avvägande. Det har emellertid saknats resultat från randomiserade kliniska studier som fastslår att stora marginaler faktiskt minskar risken för lokala recidiv eller förbättrar överlevnaden. I en Cochranerapport från 2009 konstaterades att existerande evidens från kliniska prövningar inte var tillräcklig för att avgöra optimala operationsmarginaler vid melanom vilket även uppmärksammades i en nylig metaanalys2,3. I en långtidsstudie publicerad 2016 som undersökt 1 cm mot 3 cm kirurgisk marginal vid högriskmelanom visade man att 1 cm inte var säker då man kunde påvisa en minskad melanomspecifik överlevnad för denna grupp. Många centra i världen har minskat operationsmarginalens storlek från 4 cm till 2 cm, trots brist på evidens4,5.
