Nya angreppssätt vid metastaserad prostatacancer – ”behandla tidigt”
Nya angreppssätt vid metastaserad prostatacancer – ”behandla tidigt”
De senaste fyra åren har behandlingen vid metastaserad prostatacancer genomgått en stor förvandling, där man kort skulle kunna sammanfatta det med ”mer är bättre”. Nu är det ju inte alltid så enkelt och följande text är ett försök att reda ut vad som hänt inom området och vad det betyder för våra patienter och för vården.
Vid ASCO 2015 presenterades den första studien, CHAARTED1 som kunde visa att mer intensiv behandling i form av tillägg av docetaxel i form av sex 3-veckorskurer (75mg/m2) till kastrationsbehandling vid diagnos av metastaserad prostatacancer gav en påtagligt förlängd överlevnad. Med onkologiska mått mätt en otrolig vinst på 13,6 månaders förlängd total överlevnad. De flesta patienterna i studien hade inte fått någon annan primär behandling, endast en dryg fjärdedel hade genomgått prostatektomi eller strålbehandling innan de diagnostiserades med metastaser. I denna studie hade man prespecificerat att analysera grupper med låg respektive hög tumörbörda, där hög definierades som alla med visceral metastsering eller med fyra eller flera skelettmetastaser varav minst en utanför kotpelaren eller bäckenet. För gruppen med hög tumörbörda var överlevnadsvinsten ännu mer uttalad, det skilde 17 månader mellan behandlingsgrupperna medan medianöverlevnad vid tiden för analys inte var uppnådd för gruppen med låg tumörbörda. Vid en senare uppföljning av studien kunde man inte påvisa någon statistiskt säkerställd överlevnad för dem med låg tumörbörda2 .
STAMPEDE-studien har presenterat flera av sina armar och för Docetaxel (arm C)3 som tillägg till kastration har likande överlevnadsvinst påvisats, 10 månader i hela gruppen, inkluderande män utan metastaser eller med endast körtelmetastaser och cirka 15 månaders vinst för dem med metastaserad sjukdom. Gruppen utan metastaser var lite för liten för att medge säkra data men de föreföll inte ha någon överlevnadsvinst. I den här studien ingick endast några få procent av män med tidigare kurativt syftande lokal behandling.
För både CHAARTED och STAMPEDE gäller att sekundära effektmått som tid till skelettrelaterade händelser, tid till nästa behandling mm var bättre i kombinationsarmen. Biverkningar av docetaxel var de väntade, dock i något högre utsträckning jämfört med tidigare studier. Mycket få patienter avbröt behandlingen på grund av toxicitet. Den patientrapporterade livskvaliteten i kombinationsarmen var något lägre under den period när cytostatikan gavs men återgick sedan vid ett år till samma nivå som för kontrollarmen. En tidigare mindre studie, GETUG-15, hade inte kunnat påvisa någon överlevnadsvinst men när det gjordes en metaanalys av de här studierna4 tillsammans med totalt nära 3 000 randomiserade män kunde vi se att tillägget av docetaxel förbättrade överlevnaden och i absoluta tal var det en nio-procentig vinst vid fyra års uppföljning. Även förstärkt hormonell behandling har prövats för patientgruppen med metastaser vid diagnos. Hittills är abiraterone godkänt på indikationen genom två studier med liknande upplägg. Den första är Latitude5 som adderat abiraterone och prednisolon till standard kastrationsbehandling.
Behandlingen gavs kontinuerligt till progress. Inga patienter med tidigare primärbehandling togs med i studien och de skulle också ha minst två av tre högrisk-kriterier. Som riskkriterier räknades mer än tre skelettmetastaser, visceral metastasering och Gleason ≥8. Vid den första interrimsanalysen som visade på tydlig fördel för kombinationen tilläts patienterna att gå över och få kombinationsbehandlingen och vid den finala analysen kunde man visa på 16,8 månaders överlevnadsvinst. Även STAMPEDE-studien har redovisat en behandlingsarm med abiraterone + prednisolon6 utöver kastration. Resultaten är mycket lika de som presenterades från LATITUDE. Vid tre år finns en total överlevnadsskillnad på sju procent mellan armarna. Vid subgruppsanalyser kan man inte visa att det finns någon skillnad, alla har vinst av tilläggsbehandlingen oberoende av ålder, utbredning av metastasering mm.
