Att frysa ovariet för framtiden – vägen mot klinisk implementation
Det här länge varit känt att unga som drabbas av cancer riskerar nedsatt fertilitet som en sen effekt av cancerbehandlingen. För att bevara fertiliteten hos cancerdrabbade unga kvinnor har olika fertilitetsbevarande åtgärder utvecklats. Den vanligaste metoden innebär att ta ut befruktningsbara ägg och frysa ner dem för framtida assisterad befruktning. Men för att få fram mogna ägg måste patienten vara post-pubertal, och även då krävs cirka två veckors hormonstimulering, en tidsrymd som inte alltid är tillgänglig vid en cancerdiagnos.
Tack vare tvärvetenskaplig forskning utvecklades möjligheten att frysa ovarievävnad, en metod som går snabbt och är tillgänglig även för de unga flickor som ännu inte producerar mogna ägg. Genom att frysa en biopsi med primordiala folliklar från den kortikala ovarievävnaden kan vävnad med omogna ägg återtransplanteras och folliklarna utvecklas in vivo. Genom utvecklingen av ovarievävnads-transplantation har nu patienter i alla åldersgrupper möjlighet till familjeplanering efter cancerbehandling.
Så sent som på 90-talet fanns inga möjligheter till fertilitetsbevarande om man drabbades av cancer som barn. Men att bevara fertilitet och kunna bilda en familj efter cancerbehandling är en viktig aspekt för alla unga patienter som behandlas för cancer. De önskar sig ett normalt liv, så likt andra, som inte har fått sjukdomen, som möjligt.
Utvecklingen av ovarievävnad transplantation – från får och framåt
Nedfrysning av äggstocksvävnad, med syfte att återfå fertiliteten genom återtransplantation dokumenterades för första gången under tidigt 1990-tal i Edinburgh. Ett tvärvetenskapligt team upprättade ett protokoll för nedfrysning som sedan testades i en djurmodell med ooforektomerade får, där ovariet i mycket efterliknar den humana fysiologin. Vävnadstransplantationen hos får resulterade i födsel av friska lamm och det positiva utfallet ledde till att metoden redan under mitten på 1990-talet erbjöds kliniskt. Runt år 2000 hade flera centra i Europa startat upp program för fertilitetsbevarande åtgärder som erbjöd kvinnliga patienter att kryopreservera ovariet. Detta trots att ingen vid den tidpunkten framgångsrikt hade återtransplanterat humanvävnad. Den första ovarievävnads-transplantationen som resulterade i fullgången graviditet utfördes först 2004 i Belgien, och drygt ett decennium senare, 2013, föddes det första barnet i Sverige vid Karolinska Universitetssjukhuset. Sedan dess har metodiken förbättrats och fler fullgångna graviditeter rapporterats. Metoden är fortsatt klassad som experimentell för prepubertala flickor i Sverige, i kontrast till hos vuxna kvinnor där ovarievävnads-transplantation nu är kliniskt etablerat. Just nu pågår ett arbete med att omdefiniera den kliniska statusen då ledande internationella organisationer som ESHRE och ASRM sedan några år tillbaka definierat ovarievävnads transplantation för alla åldrar som kliniskt innovativ.
Vart erbjuds fertilitetsbevarande åtgärder
Utvecklingen av fertilitetsbevarande åtgärder är direkt kopplad till utvecklingen inom assisterad reproduktion och nedfrysning av könsceller. Idag finns reproduktionsmedicinska centra världen över som erbjuder patienter att frysa ned spermier, ägg, embryon och gonadvävnad. De nordiska länderna har länge legat i framkant inom reproduktionsmedicin och både i Danmark och Norge finns nationellt centraliserade och samordnade program. På Rigshospitalet i Köpenhamn har ovariefrys ansetts vara ett kliniskt alternativ sedan starten och den största gruppen kvinnor som återfått fertiliteten efter re-transplantation har rapporterats där. I Sverige och Finland har vi istället regionala program för fertilitetsbevarande och varje landsting har möjlighet att ange riktlinjer och regelverk, vilket resulterat i att variationen mellan regionerna är stora.
Program för fertilitetsbevarande åtgärder är etablerade vid alla svenska universitetssjukhus med en reproduktionsmedicinsk-avdelning. Där handläggs de kvinnor som ska genomgå en gonadotoxisk behandling, men också, i en mindre skala, kvinnor med benigna diagnoser som tex Turners syndrom. Fertilitetsbevarande åtgärder erbjuds till unga cancerpatienter när det finns en medicinsk indikation för behandlingsinducerad infertilitet. Den främsta indikationen är behandling med alkylerande cytostatika och gonadotoxiska substanser, men även onkologisk kirurgi och lokal radioterapi kan innebära risker för båda könen, särskilt om de reproduktiva organen befinner sig i det utsatta området.
Medan antalet unga patienter som erbjuds fertilitetsbevarande åtgärder ökar, så visar forskning att antalet kvinnor som får tillgång till fertilitetsbevarande åtgärder bara utgör en tredjedel av antalet män i Sverige. Mycket beror detta på att nedfrysning av spermier är väletablerat, effektivt och okontroversiellt. Medan den manliga patienten kan planeras för nedfrysning direkt så är det en mer invecklad väg genom vården för den kvinnliga patienten och ett större ingrepp för den behandlande onkologen att ta ställning till.
Sedan 2015 finns rekommendationer framtagna av SKR för befrämjande av fertilitet för unga med cancer. Dessa är publicerade på vävnadsrådets hemsida (www. vavnad.se). Målet är att ge ett enhetligt nationellt stöd till patienter, men också till de professioner som är involverade i nedfrysning och den kliniska användningen av celler och vävnad.
