För tio år sedan fick den första patienten i Europa banbrytande immunterapi, så kallade CAR T-celler, på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Idag används CAR T-celler som behandling av flera cancersjukdomar såsom lymfom och akut lymfatisk leukemi samt vid återfall av maligna lymfom. Behandlingen har även visat effekt hos patienter med myelom och inflammatoriska sjukdomar såsom SLE och MS där kliniska studier pågår i USA och planeras att starta i Sverige. I veckan uppmärksammades framstegen på ett symposium på Uppsala slott.

2014 genomfördes den första CAR T-cellsbehandlingen i Europa på Akademiska sjukhuset. Det är en form av immunterapi som alltmer ses som den fjärde hörnstenen i arsenalen av cancerbehandlingar vid sidan av strålning, kirurgi och cytostatika. Foto: Akademiska sjukhuset

– Immunterapi ses alltmer som den fjärde hörnstenen i arsenalen av cancerbehandlingar vid sidan av strålning, kirurgi och cytostatika. CAR T-cellsbehandling är ett exempel och innebär att man förstärker patientens immunförsvar för att döda cancerceller. Specifika immunceller, så kallade T-celler, utrustas med en molekyl som känner igen ett antigen på tumörcellens yta, dvs ett ämne som kroppen uppfattar som främmande, säger Gunilla Enblad, överläkare och professor i onkologi vid Akademiska sjukhuset/Uppsala universitet.

Gunilla Enblad, överläkare och professor i onkologi, Akademiska sjukhuset/Uppsala universitet.
Foto: STAFFAN CLAESSON 20211125

Idag är sex olika CAR T-cellsbehandlingar godkända av de amerikanska och europeiska läkemedelsmyndigheterna FDA och EMA. Tre av dessa är rekommenderade för användning i Sverige av rådet för nya terapier (NT-rådet).

– Mellan 2014 och 2019 fick 39 cancerpatienter CAR T-celler som behandling på Akademiska sjukhuset inom ramen för de första kliniska studierna. Numera är immunterapin godkänd som rutinbehandling vid sidan av andra terapier av flera cancersjukdomar: lymfom, akut lymfatisk leukemi och återfall av maligna lymfom. Terapin har även visat effekt hos patienter med inflammatoriska sjukdomar såsom SLE och MS där kliniska studier pågår i USA och planeras i Sverige. Det är en spännande och dynamisk utveckling vi ser, konstaterar Gunilla Enblad.

Vid CAR T-cellsbehandling renas först T-celler fram från patientens eget blod. I en produktionsanläggning förses de med en ny gen som fungerar som ett slags receptor för tillverkning av ett protein kallat ”chimeric antigen receptor”, CAR. Proteinet innehåller en del av en antikropp och delar av T-cellers naturliga receptor. När behandlingen används vid cancersjukdom gör CAR-proteinet att T-cellerna kan söka upp och döda cancerceller.

För att ge kraft åt utvecklingen av läkemedel för avancerade terapier bildades ATMP-centrum Uppsala hösten 2023. ATMP står för Advanced Therapy Medicinal Products, där ett exempel på den här typen av läkemedel är just CAR T-celler. Läkemedel som ingår är somatiska cellterapier, genterapier, vävnadstekniska produkter och kombinationsläkemedel som innehåller avancerade terapiläkemedel. Bakom satsningen står Akademiska sjukhuset/Region Uppsala och Uppsala universitet. Syftet är framför allt att bidra med stödstrukturer för de forskare som vill utveckla och/eller behandla patienter med läkemedel för avancerad terapi.

FAKTA: CAR T-celler

• CAR T-celler (chimeric antigen receptor T celler) är en immunterapi där patientens egna T-celler utrustas med en CAR-molekyl som känner igen ett antigen på tumörcellens yta.
• Inför behandlingen lämnar patienten ett större blodprov, varifrån T-celler isoleras fram och modifieras med en viral vektor som bär med sig CAR-molekylen. Därefter odlas de modifierade CAR T-cellerna i ett renrum så att de ökar i antal och ges sedan åter till patienten.
• Initialt behandlades primärt lymfom och leukemier, där godkända läkemedel finns idag. I kliniska studier finns CAR T-celler för multipelt myelom, och effekt även hos patienter med inflammatoriska sjukdomar såsom SLE och MS har påvisats. CAR T-celler som känner igen andra tumörer finns också under klinisk utveckling.

Milstolpar för CAR T-cellsbehandling

2010 Första vuxna patienten behandlas i världen vid University of Pennsylvania, USA.

2012 Första barnet i världen behandlas, en då femårig flicka, som svarade bra och fortfarande lever. Familjen har startat The Emily Whitehead Foundation för att stötta cancerforskning.

2013 Science erkände betydelsen av immunterapi med omnämnandet årets genombrott.

13 maj 2014 Första vuxna patienten i Europa behandlades på Akademiska sjukhuset i Uppsala.

2017-2019 CAR T-cellsterapin Kymriah godkänns, som första CAR T-cellsprodukten i världen, i augusti 2017 av FDA, ett år senare aug 2018 av EMA och erhöll rekommendation av NT-rådet (under förfarandet ordnat införande) i maj 2019.

2019 SWECARNET (“Sweden’s CAR T Cell Competence Network”) bildas

2021/2022 Rapporter publiceras om patienter med autoimmuna sjukdomen lupus (SLE) som behandlats med goda resultat med CAR T-celler.

2024 Kliniska studier initierade med CAR T-celler för behandling av SLE respektive MS.

I maj 2024 är sex CAR T-cellsbehandlingar godkända av FDA och EMA; Kymriah, Yescarta, Tecartus, Abecma, Breyanzi och Carvykti. Utav dessa är tre rekommenderade av NT-rådet för användning i Sverige; Kymriah, Yescarta och Tecartus.

Nytt vårdprogram ska stärka rehabiliteringen efter barncancer

Gruppen barn och unga som överlevt barncancer växer tack vare effektivare behandling och omvårdnad. Växer gör också kunskapen om biverkningar och sena komplikationer efter barncancer och hur de kan försvåra livet, både i barn- och ungdomsåren och senare i livet. För att stärka rehabiliteringen efter barncancer har ett nationellt vårdprogram för barn och unga nyligen lanserats.

Det första nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering för vuxna lanserades 2017. Nu har Regionala cancercentrum i samverkan lanserat det första vårdprogrammet för cancerrehabilitering för barn och ungdomar. Programmet ska ge vårdpersonal tydliga rekommendationer för hur tidiga och sena komplikationer av cancer och cancerbehandling för barn och ungdomar kan förebyggas, utredas och behandlas. Barncancerfonden har bidragit i framtagandet och ser det som ett viktigt första steg för att alla som drabbas av barncancer ska få en god och jämlik cancerrehabilitering.

– Vårdprogrammet fastslår att rehabiliteringen ska starta redan vid diagnostillfället. Eftersom tidiga, individanpassade rehabiliteringsinsatser är en förutsättning för att ge alla barn och unga som drabbas av cancer möjlighet att främja aktivitet och delaktighet på fritiden och i skolan, betraktar vi detta som programmets främsta styrka säger Ebba Hemmingsson, intressepolitisk expert på Barncancerfonden.

Ebba Hemmingsson menar att det finns fler styrkor med vårdprogrammet. Till exempel att det så tydligt utgår från barnet eller ungdomen i centrum, men samtidigt inkluderar och betraktar hela familjen som drabbad och i behov av olika typer av stöd i olika faser.

– Att syskon lyfts fram som en mycket viktig målgrupp med specifika behov är något vi varit tydliga med att poängtera vid framtagandet av programmet. För att syskons rätt till stöd ska stärkas ytterligare vill vi även se att hälso- och sjukvårdslagen uppdateras så att syskon definieras som anhöriga i juridisk mening, säger Ebba Hemmingsson.

Ett vårdprogram under utveckling

För att implementera vårdprogrammet behöver varje region en struktur för hur man inom vården ska identifiera och behandla sena komplikationer.  Idag är organisationen för den onkologiska vården av själva barncancersjukdomen utbyggd och stabil, men man har inte kommit lika långt med att bygga upp en struktur för rehabilitering av de biverkningar som uppstår och de som riskerar blir kvarstående.

– Vi är väl medvetna om att programmet rekommenderar insatser för vilka det idag inte alltid finns personal, rutiner eller strukturer på plats och att det kommer ta tid innan alla delar fungerar fullt ut. Vi ser dock att vårdprogrammet kommer var till hjälp för att identifiera och prioritera angelägna utvecklingsområden inom respektive region, säger Ebba Hemmingsson och fortsätter:

– Målet är att alla som har eller har haft barncancer och deras närstående ska få likvärdig tillgång till rehabiliteringsinsatser, oavsett var i landet de bor. Även de som idag är över 18 år och som inte omfattas av detta vårdprogram. Det är ett långsiktigt arbete som kräver uthållighet. Tack vare vårdprogrammet finns nu tydliga riktlinjer för hur det borde fungera för barn och unga upp till 18 år. Nästa steg bör vara att ta fram rehabiliteringsrekommendationer för vuxna som haft cancer i barndomen.

Kunskap om vårdprogrammet till patienter och närstående

Den 23 maj arrangerar Regionala cancercentrum (RCC) ett webbinarium med fokus på det nya vårdprogrammet. För anmälan och mer info vänligen besök: Webbsänt seminarium – vårdprogram för cancerrehabilitering av barn och ungdom – RCC (cancercentrum.se)

Stockholm3-studie utsedd till bästa presentation inom sessionen för biopsi av prostatacancer på kongressen European Association of Urology 2024.

Den årliga urologikongressen arrangerad av European Association of Urology (EAU) 2024 hölls i Paris 5 – 8 april. Mer sofistikerade, riskanpassade strategier för prostatacancer var ett fokusområde och inkluderade sex presentationer som utvärderade Stockholm3 i europeiska och nordamerikanska populationer. En studie där Stockholm3 utvärderades för att förutsäga risken för återfall efter radikal prostatakirurgi utsågs till bästa presentation i sessionen för biopsi av prostatacancer.

Presentationen utvärderade förekomsten av cancer som missades vid användning av PSA-gränsvärden på 3 ng/ml, jämfört med Stockholm3 ≥11 (1). Kohorten bestod av män som deltog i den ursprungliga STHLM3-studien och genomgick radikal prostatakirurgi med kurativ avsikt. STHLM3-studien hade en parad design, där män med förhöjd PSA (≥3 ng/ml) och eller förhöjd Stockholm3 (Stockholm3 Risk Score på ≥11) genomgick biopsi.

Uppföljningsstudien utvärderade 5-års biokemiskt återfall för dessa män. Resultaten visade att färre än 1 % (1/115) av de cancerfall som missades av Stockholm3 hade biokemiskt återfall vid 5-årsuppföljning, jämfört med 11 % (9/82) för de som missades av PSA ≥3. De fall som missades av PSA identifierades med Stockholm3, följt av biopsi, och de diagnostiserade männen genomgick radikal prostatakirurgi.

Resultaten av denna uppföljningsstudie tyder på följande:

• Stockholm3 identifierar aggressiv cancer som traditionell, PSA-baserad testning, missar och kan därmed bättre identifiera män som kan få botande behandling.
• Stockholm3 kan förutsäga risken att utveckla biokemiskt återfall efter prostatakirurgi.
• Cancerfall som missades av Stockholm3 beter sig mindre aggressivt än cancer som missades av PSA.

Dessa resultat ligger i linje med de resultat som presenterades vid EAU 2023, Micoli et al. (2), och visade en trend mot minskad prostatacancerspecifik mortalitet från samma STHLM3-studie.

”Stora screeningsstudier har visat att PSA-testning minskar prostatacancerspecifik mortalitet, men enbart PSA-testning eliminerar inte mortaliteten. Våra resultat indikerar att ett kompletterande Stockholm3-test vid lägre PSA-värden kan leda till att kliniskt relevanta och potentiellt dödliga cancerformer upptäckas och botas. Dessa data tyder på att det finns ytterligare prognostisk nytta av Stockholm3-testning”, säger Dr. Hari Vigneswaran, forskare vid Karolinska Institutet, urolog och medicinsk chef vid A3P Biomedical.

Dr. Hari Vigneswaran, forskare vid Karolinska Institutet, urolog och medicinsk chef vid A3P Biomedical.

Andra presentationer om Stockholm3 under EAU täckte ett brett spektrum av ämnen, inklusive:

Organiserad prostatacancertestning och screening, multi-etnisk validering, klinisk användning hos män ≥75 år, efterlevnad av Stockholm3 jämfört med PSA och kostnadseffektivitet i ett diagnostiskt och kliniskt behandlingsflöde.

(1) Vigneswaran HT; Palsdottir T; Grönberg H; Nordström T; Egevad L; Eklund M. “Stockholm3 to predict post-operative risk and biochemical recurrence after radical prostatectomy: Evidence from the STHLM3 trial” EUROPEAN UROLOGY. 2024;85:s1674-s1675

(2) Micoli C; Crippa A; Discacciati A; Vigneswaran H; Palsdottir T; Clements M; Aly M; Adolfsson J; Fredrik W; Wiklund P; James T; Lindberg J; Gronberg H; Egevad L; Nordstrom T; Eklund M. “The Stockholm3 prostate cancer screening trial (STHLM3): An interim analysis of mortality results after 6.5 years of follow-up.” EUROPEAN UROLOGY. 2023;83:s1266-s1267

Positiva tidiga säkerhetsresultat har uppnåtts efter de fyra första patienterna som genomgått transplantation av dopaminproducerande stamceller inom den kliniska studien STEM-PD.

Gemensam forskningsnyhet från Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus

STEM-PD-studien undersöker för första gången i människa en ny terapi mot Parkinsons sjukdom. Målet är att ersätta dopaminceller som gått förlorade på grund av sjukdomen med friska celler framtagna från stamceller.

Teamet bakom STEM-PD-studien meddelar nu att de fyra första patienterna har genomgått transplantation med den lägre dosen av celler (3.5 miljoner celler per hjärnhalva, 7 miljoner celler totalt). Den första av de fyra patienterna i dosgrupp ett genomgick transplantation vid Skånes universitetssjukhus i februari 2023.

Studien har fortskridit enlig plan

Baserat på säkerhetsdata har studien fortskridit enlig plan och nästa fyra patienter i dosgrupp två ska transplanteras med en högre dos av celler (7.1 miljoner celler per hjärnhalva, 14 miljoner celler totalt). Den första patienten i dosgrupp två har nu transplanterats och de resterande tre patienterna som ingår i den högre dosgruppen kommer att transplanteras under 2024 och följs därefter i 36 månader inom ramen för studien.

Det primära syftet med studien är att utvärdera säkerheten och tolerabilitet av stamcellsprodukten STEM-PD ett år efter transplantation. Inga oroväckande biverkningar av ingreppet har rapporterats och patienterna uppges må bra. PET-kameraavbildning visar tecken på cellöverlevnad av de transplanterade dopamincellerna, men det är ännu för tidigt att utvärdera kliniska effekter av de transplanterade cellerna.

Det sekundära syftet med studien inkluderar att utvärdera cellöverlevnad och effekt av de transplanterade cellerna. Detta görs genom PET-kameraavbildning av dopaminnivåer och genom utvärdering av kliniska undersökningar tre år efter transplantationen.

Studien har godkänts av svenska Läkemedelsverket i oktober 2022 och av det brittiska läkmedelsv, Medicines & Healthcare products Regulatory Agency, i oktober 2023, vilket gör det möjligt att inkludera även brittiska patienter i kohort nummer två.

Bild från stamcellstransplantation på Skånes universitetssjukhus. Foto: Skånes universitetssjukhus.

Fakta STEM-PD

STEM-PD är en så kallad fas 1a/b klinisk studie som undersöker en experimentell stamcellsbehandling för Parkinsons sjukdom. Genom transplantation ersätts de förlorade dopaminbildande nervcellerna med nya friska celler, tillverkade från stamceller.
Vid Parkinsons sjukdom (PD) förstörs dopaminproducerande nervceller i substantia nigra i hjärnan, vilket leder till dopaminbrist vid signalering i putamen i hjärnans basala ganglier där rörelser kontrolleras.

Forskningsledare och STEM-PDs organisation:  

• Malin Parmar, Leder STEM-PD projektet – professor, Lunds universitet
• Gesine Paul-Visse, prövningsansvarig läkare – adjungerad professor, Lunds universitet, överläkare i neurologi, Skånes universitetssjukhus
• Håkan Widner, medicinskt sakunnig sponsorrepresentant, studieläkare – docent och forskare vid Lunds universitet, och överläkare i neurologi, Skånes universitetssjukhus
• Hjálmar Bjartmarz, studieläkare – överläkare i neurokirurgi, Skånes universitetssjukhus
• Agnete Kirkeby, projektledare för preklinisk utveckling av STEM-PD – biträdande universitetslektor, Lunds universitet
• Roger Barker, medicinskt och prövningsansvarig läkare – professor, University of Cambridge and Honorary Consultant Neurologist, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust
• Paola Piccini, expert hjärnavbildning – professor och överläkare, Imperial College London
• Oskar Hansson, ansvarig PET-avbildning – professor vid Lunds universitet och överläkare, Skånes universitetssjukhus
• Ruben Smith, PET-avbildning – docent och forskare vid Lunds universitet och specialistläkare i neurologi, Skånes universitetssjukhus

Studien administreras av Cambridge Clinical trials unit Neuroscience Team och Forskningsenheten i neurologi, Skånes universitetssjukhus.
Utvecklingen av STEM-PD cellprodukten och den kliniska studien finansieras av flera nationella, och internationella, EU-baserade forskningsfonder och Novo Nordisk A/S.

Ungefär 1 000 patienter från Sverige har fått cancerbehandling i Finland på privata Docrates Cancersjukhus under åren 2020-2023. Av dessa patienter har mer än 200 fått ersättning för sin vård från Försäkringskassan enligt EU:s patientdirektiv. Majoriteten av alla patienter som kommit till Docrates för behandling har haft prostatacancer, bröstcancer, tarmcancer eller cancer i buken.

Docrates Cancersjukhus i Finland har behandlat nästan 1 000 patienter från Sverige under 2020–2023. Av dessa patienter har 40 procent kommit från Stockholmsområdet, cirka 15 procent från Västra Götaland, cirka 15 procent från Skåne och resterande 30 procent från andra delar av Sverige. Docrates har behandlat patienter i alla åldrar, men ungefär hälften av patienterna är i åldersgruppen 56–70 år.

Majoriteten av alla patienter som kommit till Docrates för behandling har haft prostatacancer, bröstcancer, tarmcancer eller cancer i buken.

– Det är bra att patienterna kan dra nytta av EU:s patientdirektiv och komma hit till oss i Finland för att få snabb och personlig vård. Svenska patienter som kommer till Docrates för cancerbehandling betalar oftast först själva för behandlingen och många ansöker om ersättning från Försäkringskassan i efterhand. I bästa fall har cirka en tredjedel av de som kommit till Finland för att få vård fått ersättning för sin cancerbehandling från Försäkringskassan. En liten andel av de svenska patienterna har en privat sjukvårdsförsäkring som täcker deras behandling. Det är viktigt att komma ihåg att Docrates behandlar cancer individuellt enligt de senaste internationella vårdrekommendationerna, vilket innebär att Försäkringskassan kanske ännu inte ersätter dessa nya behandlingar, säger Johanna Baarman, kundrelationschef för de nordiska länderna på Docrates Cancersjukhus.

– I Sverige har vi sett långa köer till och med till strålbehandlingar, som vi kan erbjuda bara inom några dagar. Vi har också satsat på bra kundservice och varje patient har ett eget vårdteam under hela sin behandling. Vi betjänar även svenska patienter på deras modersmål från början till slut, fortsätter Baarman.

Patienternas frihet att välja var de vill få vård har ökat i och med EU:s patientdirektiv. Docrates internationella patienter kommer oftast för behandling av prostata- eller bröstcancer från bland annat Sverige, Norge, Baltikum, England, USA, Danmark, Schweiz, Portugal, Spanien, Belgien och Frankrike. Internationella patienter har behandlats på Docrates i mer än tio år.