Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

DENNA WEBBPLATS ANVÄNDER KAKOR (COOKIES). Vi använder kakor för att kunna ge dig en bra upplevelse när du besöker vår webbplats. Kakor används för webbstatistik för att kunna göra förbättringar på webbplatsen. Läs mer om vår cookie policy. Du kan välja att godkänna att vi använder kakor under ditt besök genom att klicka på “Jag godkänner”.

Kan navelsträngsblod vara källa för allogena CAR-T-celler?

CAR-T-behandling blir allt viktigare för svårbehandlade patienter med akut lymfatisk leukemi, lymfom och myelom. Ett problem är att skörd och odla patientens T-celler är praktiskt omständligt med leukaferes och sen ett par veckors väntan på att de modifierade T-cellerna (CAR-T) skall komma tillbaka från speciella högrisklaboratorier, vilket tar 3–4 veckor. En del patienter har så aggressiv sjukdom att de blir för sjuka under väntetiden så CAR-T-behandling blir omöjlig att genomföra. En fördel vore om man kan ha allogena CAR-T-celler på ”apotekets hylla” för direkt användning.

Flera olika förslag finns för allogena CAR-T-celler som tex genetiskt modifierade (HLA-snöpta) celler och NK/T celler allt för att patienten skall acceptera cellerna som sina egna. En annan möjlighet är att använda navelsträngsblod. En fallrapport nyligen publicerad (Marra et al) har beskrivit sådan behandling. Det är en patient med Philadelphia positiv akut lymfatisk leukemi som efter återfall efter cytostatika, blinatumomab, ponatinib och allogen BMT får allogena CAR-T-celler från navelsträngsblod med vektorn brexucabtagen autocleucel. Patienten är följd i 6 månader och har inga tecken på återfall eller ”graft-versus-host” (GVH) problem.

Navelsträngs T-celler har flera fördelar för CAR-T-cellsproduktion:

  • Lätt att få tag i
  • T-cellerna har bra kvalité för CAR-T-produktion med mycket omogna T-celler och hög andel gamma/delta T-celler vilket borde ge bra behandlingsresultat
  • T-cellerna har låg Il10 produktion och lågt antal T-regulatoriska celler vilket borde ge låg risk för de vanliga CAR-T-biverkningarna i form av cytokinfrisättningssyndrom och immunrelaterad neurologisk biverkan
  • Troligen låg risk för immunologisk avstötning/biverkningar

Eftersom navelsträngsblod har använts vid allogena benmärgstransplantationer i många år borde det inte vara så stora regulatoriska problem att börja använda navelsträngsblod för CAR-T-cell produktion.

Läs hela artikeln

Kliniska och dermatoskopiska fynd för att förutsäga högrisk basalcellscancer

Basalcellscancer (BCC) kallas också basaliom, och är den vanligaste formen av hudcancer. Sedan 2004 registreras alla histopatologiskt verifierade BCC i ett register hos Socialstyrelsen och man har sedan dess sett en stadig ökning av antalet fall. 2004 diagnosticerades 31 770 tumörer och år 2021 över 70 000 nya fall i Sverige. Den växer långsamt och sprider sig nästan aldrig till andra delar av kroppen. Det finns dock högaggressiva former som riskerar att växa in i omgivande vävnad och då orsaka stora problem för de drabbade patienterna.

De viktigaste riskfaktorerna för utveckling av BCC är ljus hy, ultraviolett strålning, framför allt tidigt i livet samt immunsuppression. Tumörernas ursprung är omdiskuterat men det finns bevis för att de dels utvecklas från keratinocyter i basalcellslagret längst ner i epidermis, dels från keratinocyter i hårfolliklar. Mortaliteten är låg men med tanke på det stora antalet tumörer som förekommer är morbiditeten och kostnaderna för samhället desto större.

Behandlingen av BCC i ansiktet beror bland annat på den histopatologiska subtypen. BCC med låg-risk, nodulära eller ytliga histopatologiska subtyper är vanligtvis enklare att behandla än hög-risk subtyper. Den heterogena gruppen av mer aggressiva, högrisk-BCC inkluderar infiltrativa, mikronodulära, morfeaforma samt metatypiska BCC (även kallade basosquamösa BCC).

Det svenska registret för BCC använder ”Sabbatsbergs-modellen” som kategoriserar tumörer i tre subtyper. Typ I inkluderar lågrisk, medan typerna II och III inkluderar högrisk subtyper som beskrivs ovan. Skillnaden mellan typerna baseras på fyra histopatologiska kriterier: tillväxtmönster, invasionsdjup, avgränsningen av tumörens gränser samt storleken på tumörnästen.

För närvarande excideras en hög andel av ansikts- BCC utan föregående biopsi och ofullständiga kirurgiska excisioner är frekventa vid traditionell kirurgi. Mohs kirurgi rekommenderas därför för högrisk-BCC i ansiktet. Tyvärr är väntetiderna för Mohs kirurgi dock långa; i Göteborg just nu cirka ett år, och därför skulle det vara användbart att utveckla enkla metoder som hjälper läkare att identifiera högrisk- BCC preoperativt. Detta skulle ge information till klinikerna om vilka tumörer som enkelt kan excideras med traditionell kirurgi utan en preoperativ biopsi och vilka lesioner man bör ta prov ifrån för att identifiera högrisk-BCC som kräver Mohs kirurgi.

Sedan början av 2000-talet har dermatoskopi spelat en allt större roll i läkarnas kliniska bedömning av hudtumörer, vilket förbättrar sensitiviteten och specificiteten för att upptäcka BCC. De dermatoskopiska egenskaperna hos ytliga och nodulära BCC har redan beskrivits väl i flera studier, men färre studier har specifikt analyserat de kliniska och dermatoskopiska egenskaperna hos högrisk-BCC, särskilt i ansiktsområdet. Dessutom finns det begränsade data om interobservatörsöverensstämmelse mellan läkare vid bedömning av dessa tumörer. För att vara användbart i en klinisk miljö och för att lära ut dermatoskopi är en hög nivå av överensstämmelse mellan kliniker en förutsättning.

Huvudsyftet med den aktuella studien var att undersöka kliniska och dermatoskopiska fynd för att skilja högrisk-BCC från ytliga eller nodulära sådana i ansiktsområdet. Utöver detta ville vi utveckla en diagnostisk algoritm som kan hjälpa läkaren att förutsäga vilka ansikts-BCC som kan vara av högrisk histopatologisk subtyp och som i sin tur kan kräva en preoperativ biopsi för att optimera handläggningen och behandlingen.

Material och metoder
Denna retrospektiva studie genomfördes vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, Sverige. Kliniska och dermatoskopiska bilder av histopatologiskt verifierade primära ansikts-BCC samlades in från patienter som hade ett besök på vår avdelning mellan januari 2019 och december 2022. Inklusionskriterier var ansikts-BCC med en specifik histopatologisk subtyp (dvs. inte blandade subtyper) och tillgång till högkvalitativa kliniska och dermatoskopiska bilder av tumören. Basosquamösa BCC exkluderades. Alla histopatologiska preparat undersöktes av dermatopatologer vid Patologiska avdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Sverige.

Läs hela artikeln

Ny bok om sjuksköterskor

De finns överallt omkring oss – från vår födelse till vår död. Men vad vet vi egentligen om sjuksköterskor- förutom att de kämpar i motvind för bättre löner och bättre arbetstider? I den nya boken ”Sjuksköterskor – på liv och död” (LAVA förlag) har medicinjournalisten Helena Mirsch intervjuat 30 sjuksköterskor från hela landet. Berättelserna vittnar om stress och dåliga lönevillkor men det som genomsyrar allt är en stark kärlek till det yrke de valt – en kärlek och yrkesstolthet som gör att de flesta väljer att stanna kvar trots alla svårigheter.

För den som har svårt att förstå varför landets sjuksköterskor ”bråkar” – och i år till och med har valt att gå ut i strejk- är denna intervjubok nyttig läsning. Under några månader under våren 2022 reste Helena Mirsch, som ha arbetat som journalist på tidningen Vårdfokus, från Malmö till Kalix för att intervjua 30 av landets cirka 126 000 sjuksköterskor.

De medverkande är i olika åldrar och har alla olika befattningar- allt från akutsjukvård till hemsjukvårdmen de har i stort sett samma syn på sin arbetssituation, som enligt samtligas utsagor, har försämrats kraftigt de senaste åren.

– Jag blev nyfiken på varför sjuksköterskor stannar kvar i yrket trots stress, skiftarbete, extrapass och övertid. Och varför så många fortfarande väljer att utbilda sig till sjuksköterskor trots försämrade arbetsvillkor, säger Helena Mirsch, som nu delvis har gått i pension men fortsätter att frilansa för bland annat Vårdfokus.

Och svaren på hennes frågor finns i berättelserna, som trots att de nästan entydigt handlar om dålig arbetsmiljö, ändå lyser av stark yrkesstolthet och människokärlek.

– Det är fel att kalla sjuksköterske klart egenskaper och en gemensam människosyn hos dem som väljer detta yrke. De som medverkar i boken är verkligen genuint intresserade av andra människor. Att kunna hjälpa andra gör arbetet meningsfullt, konstaterar Helena Mirsch, som har fått mycket uppmärksamhet för sin bok som kom ut i våras.

Hon har valt att låta alla intervjuade berätta om sin yrkesvardag med sina egna ord och har bara gjort en varsam redigering vilket ger en autenticitet och extra styrka till boken.

Läs hela artikeln

Nya studier och framgångsrika behandlingar av Hodgkins lymfoon

Framgångarna i behandling av Hodgkins lymfom (HL) fortsätter. Överlevnaden förbättras och allvarliga biverkningarna minskar. Några intressanta studier, nyligen publicerade, diskuteras i denna artikel författad av Hans Hagberg docent, överläkare, Onkologkliniken, Akademiska sjukhuset Uppsala, som är en följd av Hagbergs engagemang som opponent för Siri Eikeland.

Siri Eikeland från Norge disputerade under våren 2024 med avhandlingen ”Late-effects in Hodgkin’s lymphoma survivors after contemporary risk-adapted treatment”.
Siri studerade självrapporterade biverkningar med hjälp av ambitiösa frågeformulär hos överlevande personer med HL som behandlats under åren 1996 – 2004. Majoriteten hade fått begränsad strålbehandling (20–30 Gy) tillsammans med begränsade cytostatika (2–4 ABVD). Ett mindre antal hade fått mer intensiva cytostatika (BEACOPP) och enstaka patienter hade behandlats för återfall där autolog benmärgstransplantation kunde ingå. Resultatet visade hög rapportering av fatigue, 42% jämfört med historiska kontroller på drygt 10%. Riskfaktorerna var förvånansvärt inte associerat med sjukdomsutbredning eller given behandling utan kvinnligt kön, övervikt, låg utbildningsnivå och andra sjukdomar. Siri undersökte också primärvårdens uppfattning om läkarbesök långt efter given behandling. Att upptäcka återfall rapporterades som viktigaste uppgiften.

Ingemar Lagerlöf disputerade hösten 2023 med avhandlingen ”Survival and treatment related toxicity in classical Hodgkin’s lymphoma”.
Ingemar studerade HL-patienter behandlade under åren 1999–2015. De med begränsad sjukdom (stadium I-II), som är vanligast, hade nästan samma överlevnad som normalbefolkningen med förlorad överlevnad på endast 0.36 år/patient. Behandlingen bestod av ABVD x 2–4 och 20–30 Gy begränsad strålbehandling s.k. ”limited field”. Risken för biverkningar undersöktes med samkörning med nationella hälsoregister. Resultatet visade ingen ökning av tumörsjukdomar, en blygsam ökning av hjärt-kärlsjukdomar (30% ökning fr.a. tromboser) och en tydlig ökning av lungsjukdomar (80% ökning fr.a. astma). Ingemar menar att biverkningar har en tendens att bli överrapporterad i denna typ av studier eftersom HL-patienter hade haft mer kontakt med sjukvården. Ökningen av lungsjukdomar (fr.a. astma) skulle kunna bero på bleomycin som kan vara lungtoxiskt även i låga doser.

Daniel Molin med flera publicerade I Lancet i juli 2024, studien HD21 där escBEACOPP jämfördes mot BrECADD hos patienter med avancerad Hodgkins lymfom
I denna studie ingick >1000 patienter med avancerad sjukdom (stadium III-IV). Experiment-armen BrECADD (brentuximab-vedotin, etoposid, cyklofosfamid, dakarbazin, dexamethason) randomiserades mot standard- armen escBEACOPP. Skillnaden mellan kurerna är att prokarbazin, vinkristin och bleomycin avlägsnats och ersatts av brentuximab-vedotin och dakarbazin. PET/CT efter två kurer avgjorde om totalt fyra eller sex kurer skulle ges. Studien visade att BrECADD hade signifikant bättre progressionsfri överlevnad och minskade återfall med 30 %. Dessutom kunde färre kurer ges i BrECADD-gruppen eftersom fler patienter hade normaliserat PET/CT efter 2 kurer jämfört med escBEACOPP. Toxiciteten var mindre för de som fick BrECADD med färre dödsfall i biverkningar och bättre livskvalitet. Fertiliteten hos kvinnor studerades med hjälp av S-FSH. De som randomiserades till BrECADD hade betydligt bättre återhämtning av FSH, speciellt kvinnor >35 år med normalisering av FSH hos 83 % jämfört med 23 % för BEACOPP. Det målsökande läkemedlet brentuximab- vedotin (Adcetris), en antikropp mot CD30 med den inbyggda tubulihämmaren vedotin, är nyckeln till behandlingsframgången. Tidigare har brentuximab- vedotin använts vid återfall men har nu således flyttats fram till primärbehandling. Att få bort prokarbazin är nyckeln till att förbättra fertiliteten. Det är inte så ofta som kliniska randomiserade läkemedelsstudier både visar bättre effekt och mindre biverkningar.

Lancet har gått om New England Journal Medicine som den högst rankade kliniskt medicinska tidskrift i världen med ”impact factor” på drygt 99.

Läs hela artikeln

Att frysa ovariet för framtiden – vägen mot klinisk implementation

Det här länge varit känt att unga som drabbas av cancer riskerar nedsatt fertilitet som en sen effekt av cancerbehandlingen. För att bevara fertiliteten hos cancerdrabbade unga kvinnor har olika fertilitetsbevarande åtgärder utvecklats. Den vanligaste metoden innebär att ta ut befruktningsbara ägg och frysa ner dem för framtida assisterad befruktning. Men för att få fram mogna ägg måste patienten vara post-pubertal, och även då krävs cirka två veckors hormonstimulering, en tidsrymd som inte alltid är tillgänglig vid en cancerdiagnos.

Tack vare tvärvetenskaplig forskning utvecklades möjligheten att frysa ovarievävnad, en metod som går snabbt och är tillgänglig även för de unga flickor som ännu inte producerar mogna ägg. Genom att frysa en biopsi med primordiala folliklar från den kortikala ovarievävnaden kan vävnad med omogna ägg återtransplanteras och folliklarna utvecklas in vivo. Genom utvecklingen av ovarievävnads-transplantation har nu patienter i alla åldersgrupper möjlighet till familjeplanering efter cancerbehandling.

Så sent som på 90-talet fanns inga möjligheter till fertilitetsbevarande om man drabbades av cancer som barn. Men att bevara fertilitet och kunna bilda en familj efter cancerbehandling är en viktig aspekt för alla unga patienter som behandlas för cancer. De önskar sig ett normalt liv, så likt andra, som inte har fått sjukdomen, som möjligt.

Utvecklingen av ovarievävnad transplantation – från får och framåt
Nedfrysning av äggstocksvävnad, med syfte att återfå fertiliteten genom återtransplantation dokumenterades för första gången under tidigt 1990-tal i Edinburgh. Ett tvärvetenskapligt team upprättade ett protokoll för nedfrysning som sedan testades i en djurmodell med ooforektomerade får, där ovariet i mycket efterliknar den humana fysiologin. Vävnadstransplantationen hos får resulterade i födsel av friska lamm och det positiva utfallet ledde till att metoden redan under mitten på 1990-talet erbjöds kliniskt. Runt år 2000 hade flera centra i Europa startat upp program för fertilitetsbevarande åtgärder som erbjöd kvinnliga patienter att kryopreservera ovariet. Detta trots att ingen vid den tidpunkten framgångsrikt hade återtransplanterat humanvävnad. Den första ovarievävnads-transplantationen som resulterade i fullgången graviditet utfördes först 2004 i Belgien, och drygt ett decennium senare, 2013, föddes det första barnet i Sverige vid Karolinska Universitetssjukhuset. Sedan dess har metodiken förbättrats och fler fullgångna graviditeter rapporterats. Metoden är fortsatt klassad som experimentell för prepubertala flickor i Sverige, i kontrast till hos vuxna kvinnor där ovarievävnads-transplantation nu är kliniskt etablerat. Just nu pågår ett arbete med att omdefiniera den kliniska statusen då ledande internationella organisationer som ESHRE och ASRM sedan några år tillbaka definierat ovarievävnads transplantation för alla åldrar som kliniskt innovativ.

Vart erbjuds fertilitetsbevarande åtgärder
Utvecklingen av fertilitetsbevarande åtgärder är direkt kopplad till utvecklingen inom assisterad reproduktion och nedfrysning av könsceller. Idag finns reproduktionsmedicinska centra världen över som erbjuder patienter att frysa ned spermier, ägg, embryon och gonadvävnad. De nordiska länderna har länge legat i framkant inom reproduktionsmedicin och både i Danmark och Norge finns nationellt centraliserade och samordnade program. På Rigshospitalet i Köpenhamn har ovariefrys ansetts vara ett kliniskt alternativ sedan starten och den största gruppen kvinnor som återfått fertiliteten efter re-transplantation har rapporterats där. I Sverige och Finland har vi istället regionala program för fertilitetsbevarande och varje landsting har möjlighet att ange riktlinjer och regelverk, vilket resulterat i att variationen mellan regionerna är stora.

Program för fertilitetsbevarande åtgärder är etablerade vid alla svenska universitetssjukhus med en reproduktionsmedicinsk-avdelning. Där handläggs de kvinnor som ska genomgå en gonadotoxisk behandling, men också, i en mindre skala, kvinnor med benigna diagnoser som tex Turners syndrom. Fertilitetsbevarande åtgärder erbjuds till unga cancerpatienter när det finns en medicinsk indikation för behandlingsinducerad infertilitet. Den främsta indikationen är behandling med alkylerande cytostatika och gonadotoxiska substanser, men även onkologisk kirurgi och lokal radioterapi kan innebära risker för båda könen, särskilt om de reproduktiva organen befinner sig i det utsatta området.

Medan antalet unga patienter som erbjuds fertilitetsbevarande åtgärder ökar, så visar forskning att antalet kvinnor som får tillgång till fertilitetsbevarande åtgärder bara utgör en tredjedel av antalet män i Sverige. Mycket beror detta på att nedfrysning av spermier är väletablerat, effektivt och okontroversiellt. Medan den manliga patienten kan planeras för nedfrysning direkt så är det en mer invecklad väg genom vården för den kvinnliga patienten och ett större ingrepp för den behandlande onkologen att ta ställning till.

Sedan 2015 finns rekommendationer framtagna av SKR för befrämjande av fertilitet för unga med cancer. Dessa är publicerade på vävnadsrådets hemsida (www. vavnad.se). Målet är att ge ett enhetligt nationellt stöd till patienter, men också till de professioner som är involverade i nedfrysning och den kliniska användningen av celler och vävnad.

Läs hela artikeln