Så var det äntligen dags för lymfomkonferens i Lugano igen. Den bland lymfomintresserade mycket populära konferensen anordnas endast vartannat år och då 2021 års upplaga var helt virtuell till följd av covidpandemin var det nu fyra år sedan sist.
Att årets konferens sålde slut och att Lugano och dess omgivande byar under en knapp vecka kryllade av hematologer, onkologer, patologer och andra lymfomintresserade var således inte oväntat. Det virtuella deltagandet var enligt arrangörerna också rekordstort.
Som vanligt bjöd Lugano på en svårslagen konferensmiljö med magnifika vyer över Luganosjön, 27-gradig värme och möjlighet till svalkande bad under lunchpauserna. I och med att konferensen uteslutande handlar om lymfom var antalet spännande lymfomnyheter stort. Ett urval presenteras här.
Ett område där flera viktiga behandlingsstudier presenterades var Hodgkins lymfom (HL). Ett av de mest omtalade och lovande resultaten på konferensen presenterades på late-breaking abstract-sessionen. I fas III-studien HD21 undersökte den tyska Hodgkingruppen behandling med en omarbetad variant av cytostatikakombinationen eskalerad BEACOPP (escBEACOPP). Här ersätts bleomycin, procarbazine, vincristine och prednisolon av brentuximab vedotin (BV), dacarbazine och dexametason till den nya akronymen BrECADD. Patienter med avancerade stadier av Hodgkins lymfom randomiserades i studien till antingen BrECADD eller escBEACOPP.
Studien visade att BrECADD gav en mycket lovande progressionsfri överlevnad (PFS) om 95 procent efter tre år. BreCADD var non-inferior till escBEACOPP och framför allt var BrECADD mindre toxisk. Det är således troligt att standardbehandlingen kommer att skifta för patienter med avancerade stadier av Hodgkins lymfom. Fler Hodgkinstudier väckte intresse. På plenary-sessionen presenterades till exempel lovande data med tillägg av PD1-hämmaren nivolumab (N) till den sedan länge använda cytostatikakombinationen AVD i SWOG-gruppens S1826-studie. I den randomiserade fas III-studien lottades totalt 976 patienter med HL stadium III-IV till antingen N-AVD eller, den i USA nya standardbehandlingen, BVAVD. Behandling med N-AVD resulterade i ett års PFS om 94 procent jämfört med 86 procent för patienter som behandlades med BV-AVD. I gruppen som behandlats med N-AVD var andelen med hematologisk toxicitet något högre medan neuropati som väntat var vanligare i BV-AVD-gruppen. N-AVD utgör således ett lovande behandlingsalternativ för patienter med avancerat HL som inte bedöms tåla högintensiv behandling med escBEACOPP (eller BrECADD, framöver). De amerikanska författarna menade dock att N-AVD bör utgöra standardbehandlingen för alla Hodgkinpatienter med avancerad sjukdom oavsett ålder. Troligen kommer den svenska vårdprogramsgruppen inte hålla med om detta, särskilt med tanke på att PFS efter tre år med BrECADD i HD- 21-studien var minst likvärdig med PFS efter ett år i S1826-studien. Oavsett står det klart att behandlingsalternativen för patienter med HL blir allt fler och bättre.
KAN AVVARA STRÅLBEHANDLING
Andra efterlängtade data som presenterades under konferensen kom från den randomiserade IELSG37-studien som undersökt om vi kan avvara konsoliderande strålbehandling för patienter med primärt mediastinalt B-cellslymfom (PMBL) som är PET-negativa efter cytostatika. Professor Davies, som lett studien, visade i princip identisk PFS för patienter som var PET-negativa med/ utan efterföljande strålbehandling varför vi med gott samvete kan avvara konsoliderande strålbehandling på dessa patienter. En brännande och ännu mer intressant fråga som studien dock inte kunde besvara var huruvida PET-positiva patienter verkligen behöver konsoliderande strålbehandling. Det är idag välkänt att patienter med PMBL ofta har kvarvarande PET-upptag i tumör, trots att de är i remission och att det inte nödvändigtvis indikerar kvarvarande sjukdom. Detta gäller särskilt om upptaget inte är mer än Deauville score 4. Att en stor andel av patienter med PMBL är PET-positiva efter avslutad cytostatikabehandling visade även denna studie, där hela 60 procent av patienterna fortfarande hade upptag som översteg leverns i slutet av behandlingen och därmed inte kunde randomiseras i den aktuella studien. Detta gav förstås studien problem med sin statistiska styrka, men är också en tydlig indikator på att kvarvarande PET-upptag inte nödvändigtvis betyder kvarvarande sjukdom vid PMBL. Studien var inte heller designad för att undersöka skillnad i effekt mellan olika cytostatikaregimer. Av de som tilläts och användes i studien (DAEPOCH- R, R-CHOP-14, R-CHOP-21, R-CHOEP, R-VACOP-B) var det dock en som stack ut som sämre och som professor Davies därför avråder från att använda som cytostatikaregim för patienter med PMBL, R-CHOP-21.
På temat ovanliga lymfomtyper fortsatte samma session med en presentation av den första randomiserade studien för behandling av Burkitt lymfom någonsin. Med cirka 15 patienter diagnostiserade per år i Sverige är Burkitt lymfom en ovanlig sjukdom och att genomföra en randomiserad studie på en så liten patientpopulation visade sig förstås vara svårt. Studien, som ämnade jämföra de två cytostatikaregimerna CODOX-M/ IVAC (som sällan används i Sverige) med DA-EPOCH-R (som i Sverige fram för allt ges till äldre/mer sköra patienter med Burkitt lymfom som ändå bedöms tåla cytostatika) fick avslutas i förtid på grund av långsam inklusionstakt. Istället för det tänkta antalet patienter om 300 stängde studien redan när 89 patienter inkluderats. Studien hade således otillräcklig statistisk styrka för att påvisa eventuella skillnader mellan regimerna. PFS och OS var dock likvärdiga. Författarna menade därför att DAEPOCH- R utgör ett potentiellt behandlingsalternativ vid Burkitt lymfom, framför allt vid avsaknad av CNS-engagemang. Med tanke på att Burkitt lymfom har stor benägenhet till CNS-engagemang rekommenderas dock oavsett tillägg av intratekalt metotrexat. En internationell arbetsgrupp för Burkitt lymfom har nu initierats för att möjliggöra tillräckligt stora studier framöver.
