Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

DENNA WEBBPLATS ANVÄNDER KAKOR (COOKIES). Vi använder kakor för att kunna ge dig en bra upplevelse när du besöker vår webbplats. Kakor används för webbstatistik för att kunna göra förbättringar på webbplatsen. Läs mer om vår cookie policy. Du kan välja att godkänna att vi använder kakor under ditt besök genom att klicka på “Jag godkänner”.

Cancer Comprehensive Centers – Nedslag i Göteborg – så ska vården förändras

Cancervården i Europa är sedan några år stadd i förändring. Inom EU strävar man efter ökad samordning, nya samarbeten och nya strategier via styrdokumentet European Code of Cancer Practice – ECCP och the EU Beating Cancer Plan (EBCP) – ett projekt som syftar till att med gemensamma EU-krafter förbättra hela vårdkedjan inom cancer fram till 2030.

Sverige drar sitt strå till den allt större stacken via tre nya Cancer Comprehensive Centers. Onkologi i Sverige har träffat delar av ledningsteamet för SCCC – Sahlgrenska Cancer Comprehensive Center som ackrediterades 2022 och har en hög målsättning: att med högsta möjliga kliniska kompetens och forskning i framkant samarbeta för att kunna ge patienterna den bästa möjliga vården.

Det är lätt att gå vilse i den nya djungel av förkortningar som präglar arbetet med att förändra cancervården och cancerforskningen i Europa. SCCC ingår tillsammans med Karolinska CCC och Skåne CCC i OECI (Organisation of European Cancer Institutes). Totalt finns det nu 123 CCC i Europa, och Karolinska CCC, som ackrediterades våren 2020 och organiserar 350 forskargrupper inom cancer, är ett av de största.

SCCC är betydligt mindre och det är svårt att gå vilse i den äldre, anspråkslösa byggnad där ledningsrådet, som består av företrädare för alla verksamhetsområden med koppling till cancer, brukar ha sina möten – och det är där vi träffas en solig dag i början av april. Trots namnet är SCCC med andra ord inget stort och flott fysiskt center. Faktum är att det än så länge inte är ett särskilt fysiskt projekt alls. Överläkaren, onkologen och centrumföreståndaren Edvard Abel, som är en av dem som möter oss med fika och smörgåsar, förklarar:

– Än så länge är vi mest en virtuell enhet, en systematisk organisationsmodell. Ingen i staben arbetar på heltid med SCCC, säger han och visar på en skärm hur centret är organiserat, i sex olika medicinska områden där cancer ingår som en del (se faktaruta).

– Det var först under certifieringsprocessen av SCCC som vi fick en överblick över hur vi arbetar med cancer på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Tidigare kunde vi inte se den röda tråden, men nu när vi har synliggjort sjukhusets och akademins del i vården och forskningen inom cancer håller vi på att skärpa bilden av SU som ett första klassens cancersjukhus, fortsätter Edvard Abel som bland annat har varit medicinskt ansvarig för strålbehandlingsavdelningen på SU och Södra Älvsborgs sjukhus.

Han har arbetat kliniskt i mer än 20 år och har lång vana av förbättringsarbeten och vårdprocesser.

– SCCC har gett oss möjlighet att bygga en ny struktur som kan påverka utvecklingen. Det finns en styrka och kraft i det större perspektiv vi har nu, inte minst tack vare det nationella samarbete vi har med de två övriga centren. Detta är helt klart ett framtidsprojekt, alla tycker det är roligt att arbeta med detta, säger Edvard Abel med entusiasm.

Han saknar inte sitt kliniska arbete, att arbeta nära patienterna.

– Nej, inte riktigt. Jag tror att jag nog gör större nytta i den här rollen. Jag ser ett större sammanhang nu och arbetar för att alla cancerpatienter ska känna att den vård de får här är av högsta kvalitet.

ALLA LEDTIDER FÖLJS UPP
Som svar på hur och när patienterna kan märka en bättre vård svarar han så här:

– Ackrediteringsprocessen har bland annat lett till vi följer upp ledtider i all cancervård mer frekvent med rapportering till ledningsrådet var fjortonde dag. Detta innebär att vi snabbt får en överblick och kan sätta in åtgärder där de behövs. Sannolikt har det redan inneburit en förbättring för patienterna.

Det han ser som den stora utmaningen i arbetet framöver är att nå ut till alla.

– Vi behöver göra oss mer hörda och sedda i regionen, vi måste samordna forskningsdelen, bland annat genom att satsa på samarbete kring fler nationella studier, och vi måste arbeta fram fler synergier. Men jag är nöjd med att vi på relativt kort tid har fått fart på allt och att det är nu är full rörelse framåt, konstaterar en optimistisk centrumföreståndare och påminner om att det bara gått ett år sedan SCCC blev ackrediterat och att hela planeringsarbetet drogs igång under pandemin.

Att man satsar på att utveckla en patientnära cancervård, läs omvårdnad, märks i sammansättningen av det team som organiserar arbetet. Förutom nio företrädare för ett särskilt Patient- och närståenderåd ingår tre erfarna, så kallade ”Lead Cancer Nurses”.

En av dem är Kristina Isacson, barnsjuksköterska och avdelningschef på Barncancercentrum.

– Det är viktigt att omvårdnad är representerat i SCCC-ledningen. Jag har lång erfarenhet av både barncancervård och forskning och tycker att det är bra att vi nu samarbetar med vuxenonkologin. Våra patienter och närstående har samma behov av psykosocialt stöd, rehabilitering, information och delaktighet och vi ser samarbetet med Patient- och närståenderådet som en viktig del i vårt arbete. Barncancervården fungerar mycket bra idag och på Barncancercentrum är vi vana vid att ha alla funktioner samlade på ett ställe. Vi har goda behandlingsresultat, bra forskning, är vana att arbeta i nätverk och samarbetar med Barncancerfonden. Ett ökat nationellt samarbete och ett gemensamt arbetssätt i hela landet kommer att gynna våra patienter. Vi hoppas bland annat att cancerrehabilitering ska bli en tydligare del av cancervården, säger Kristina Isacson och lämnar ordet till sin kollega Christina Stigsson, specialistsjuksköterska i onkologi som arbetar inom kvinnosjukvården med inriktning på tumörkirurgi.

Läs hela artikeln

Smartare diagnostik av bröstcancer för länder med begränsade resurser

Ett fickultraljud, en smarttelefon och en algoritm kopplad till tusentals kliniska bröstbilder. Med hjälp av detta hoppas Lundaforskare möjliggöra diagnostik av bröstcancer i låg- och medelinkomstländer.

Var sjätte person i världen dör av cancer. Av alla cancertyper är bröstcancer den vanligaste, och det är långt fler som dör av den i låg- och medelinkomstländer än i höginkomstländer. Ofta ställs diagnosen sent, och för många av dessa kvinnor är cancern då inte längre botbar.

”I vårt projekt utvecklar vi en innovativ lösning för lättillgänglig, kostnadseffektiv och säker bröstdiagnostik där den behövs som mest”, skriver här överläkaren och forskaren Kristina Lång, docent i diagnostisk radiologi vid Lunds universitet.

Bröstcancer är för närvarande den vanligast förekommande cancertypen globalt sett och incidensen ökar. Under 2020 insjuknade två miljoner kvinnor i bröstcancer, vilket förväntas öka till tre miljoner om 20 år. På samma sätt uppskattas antalet kvinnor som dör i bröstcancer öka från 685 000 år 2020, till en miljon om 20 år. I höginkomstländer är överlevnaden i bröstcancer god och den ökande incidensen kan mötas av etablerade screeningprogram och effektiv behandling. I låg- och medelinkomstländer är det dock betydligt fler kvinnor som dör i bröstcancer. En stor andel av dessa kvinnor har en avancerad eller metastaserad bröstcancer vid diagnos, en sjukdom som oftast inte längre är botbar. En viktig bidragande orsak till detta är sen diagnostik.

WHO har riktat sitt fokus på den höga dödligheten i bröstcancer i låg- och medelinkomstländer genom att 2021 lansera Global Breast Cancer Initiative, med målet att minska dödligheten i bröstcancer med 2,5 procent per år fram till 2040. WHO ser diagnos i rätt tid (timely diagnosis) som ett av de främsta medlen för att nå detta mål. Det ter sig inte rimligt att bygga upp ett mammografiscreeningprogram i länder med begränsade sjukvårdsresurser, både i avseende på infrastruktur och personal. Viktigare är då att kunna diagnostisera patienter med symtom från brösten med en lättillgänglig metod för att kunna bedöma om det är en cancer eller ej.

ULTRALJUD I MINIATYR
Ultraljud är en central bröstdiagnostisk metod, som ingår i standardutredningen av patienter som söker för till exempel en knuta i bröstet. På senare tid har utvecklingen av fickultraljud (Point-of-Care Ul-trasound) avancerat. Fickultraljud är en ultraljudsmaskin i miniatyrformat, där bilderna kan avläsas på en smarttelefon. Jämfört med de ultraljudsmaskiner som används på sjukhusen i Sverige är fickultraljud betydligt billigare. Fickultraljud skulle därmed kunna utgöra en enkel och lättillgänglig metod att diagnostisera bröstcancer i länder med begränsade resurser. Om fickultraljud ska kunna bli användbart är avhängigt om det finns kompetens att kunna tolka bilderna. I låg- och medelinkomstländer är det glest med röntgenläkare, i Kenya finns det en radiolog per 370 000 invånare jämfört med uppskattningsvis 7 500 invånare i Sverige.

Artificiell intelligens är ett snabbt växande område inom medicin och när det kommer till bröstcancer finns det goda möjligheter att använda artificiell intelligens för att detektera bröstcancer. Min forskargrupp har utvecklat en algoritm som med artificiell intelligens automatiskt kan tolka bröstultraljudsbilder tagna med POCUS. På detta sätt kan bröstcancer diagnostiseras även om både dyr utrustning och expertkompetens saknas.

Läs hela artikeln

Ny strålteknik kan anpassas i realtid till tumörens rörelser under behandlingen

Skånes universitetssjukhus är först ut i Norden med en ny teknik inom strålbehandling där strålen följer med cancertumörens rörelse under behandlingen. Tekniken innebär att strålbehandlingen kan göras mer exakt vilket gör det säkrare för patienterna. Sedan tidigare används strålningsteknik som övervakar rörelser i kroppen och slår av strålningen om rörelsen är utanför marginalerna. Den nya tekniken innebär att strålfältet i stället följer med i rörelsen i kroppen och inte behöver stängas av. Här beskrivs den senaste teknikutvecklingen av André Haraldsson och Tobias Pommer, båda sjukhusfysiker i Lund.

Strålbehandling är i dag en avancerad och flexibel behandlingsmodalitet som i hög grad anpassas efter de utmaningar som är unika för olika diagnoser och lokalisationer. Denna anpassning innebär bland annat användning av bildgivande diagnostisk från olika modaliteter som underlag för bestämning av det som ska strålas, det vill säga tumör och område med risk för spridning, och det som ska undvikas, det vill säga riskorgan och frisk vävnad.

Typiska exempel på detta är rutinmässig användning av magnetresonanstomografi (MRT) vid strålbehandling i hjärnan och i bäcken, och positron-emissions-kamera vid strålbehandling i bland annat lunga och huvud/hals-området. Själva strålplanen skapas och simuleras på underlag från datortomograf (DT), eller simulerade DT-bilder från MRT-bilder. För att få så bra överensstämmelse mellan planerad och administrerad stråldos ska DT-undersökningen vara representativ för patientens anatomi under hela behandlingen. Det kan ske förflyttning av tumör mellan DT och behandling och mellan behandlingsfraktioner, som behöver hanteras. För vissa tumörlokalisationer kan även rörelse ske under bildtagning samt behandling. Vanliga exempel på stora patientgrupper med rörelser är periodiska andningsrörelser vid tumör i lunga och bröstcancer, medan icke-periodiska rörelser på grund av blåsfyllnad och gas- och tarmrörelse i buk/bäcken, till exempel för prostatacancer.

För att kompensera för rörelse under tiden strålning sker har ett par tekniker utvecklats. DT-underlag kan samlas in under flera andningscykler för att få korrekt bild av anatomin under rörelse, så kallad 4D-DTAndningsrörelsen kan också frysas genom att patienten andas in och håller andan. Förutsatt att patienten kan hålla andan i åtminstone 20 sekunder, och med visuell feedback andas ungefär lika djupt varje gång, kan patienten också få strålbehandlingen på detta sätt. För patienter med bröstcancer används denna teknik rutinmässigt.

ANDNINGSSTYRD STRÅLBEHANDLING
För tumör i lunga kan rörelse kompenseras genom att volymen som strålas utökas baserat på 4D-DT. På så sätt styr patientens specifika rörelse storleken på strålfältet. På senare tid har även möjligheter att genomföra 4D-bildtagning med behandlingsmaskinens inbyggda digitala volymtomografi samt tekniker med andningsstyrd strålbehandling introducerats.

Kompensering av rörelse i buk och bäcken görs framför allt vid prostatacancer som sker idag på många center genom att markörer i metall inplanteras i prostatan. Dessa markörer kan enkelt användas för att positionera patienten utifrån prostatans dagliga läge, istället för att använda skelett eller hud. Sedan en tid tillbaka kan även dessa markörer följas under tiden strålning sker genom att slätröntgen tas med viss intervall och strålen bryts om prostatan (eller patienten) rört sig utanför en viss tolerans. Oönskade avvikelser kan därmed fångas och kompenseras med att flytta behandlingsbrits eller invänta att prostata rör sig tillbaka, och hindrar stråldos som var avsedd för prostatan att träffa andra delar i kroppen.

En kombination av tekniker gör det numera också möjligt att kompensera rörelser genom att själva strålfältet omformas. Rörelsekompenserad strålbehandling genom styrning av bladkollimatorns omformning har forskats på länge men inte introducerats på konventionell linjäraccelerator på bred front än, även om kliniska försök finns. Den senaste typen av Radixact-acceleratorn (Accuray, Madison, USA), som har en form liknande en DT med tekniken Synchrony kan använda sin pneumatiska bladkollimator och block för att följa med i rörelser. En inbyggd kV-detektor och-generator tar slätröntgenbilder för att visualisera tumören. Tekniken har potential att ytterligare öka precisionen i strålbehandling för att kunna minska de marginaler som krävs och därmed minska strålvolymer och biverkningar. Det finns ett par frågeställningar kopplade till denna typ av strålbehandling då omformning i realtid ställer stora krav på säkerhet. Den teknik som säkerställer korrekt bildtagning, positionering av tumör och korrekt förändring i fältomformning måste fungera korrekt, hela tiden. Vi har genomfört kvalitetssäkring av teknik och introducerat denna på vår klinik för hypofraktionerad prostatacancer och stereotaktisk behandling av tumör i lunga.

MATERIAL OCH METOD
På Radixact-acceleratorn är ett röntgenrör och en röntgendetektor monterad vinkelrätt mot behandlingsfältet. Dessa används för att visualisera och beräkna rörelsen av en tumör genom att ta röntgenbilder med intervall av tre till sju sekunder. Ett krav för att kunna utföra rörelsekompenserad behandling är att tumören, eller en markör, är synlig på röntgenbilderna. För rörelse korrelerad med andning används också dioder som emitterar ljus (LED). Dioderna placeras på patientens buk och bröstkorg och patientens andningsrörelse korreleras med tumörens rörelse med hjälp av algoritmen som heter Synchrony. Rörelsekompensationen sker därefter utefter patientens andning eftersom denna kan avläsas kontinuerligt, och algoritmen uppdaterar korrelationen mot tumören efter hand som nya röntgenbilder tas. För rörelser som inte är korrelerade med andning, exempelvis prostata, sker bildtagning med cirka tre sekunders intervall och om tumören har flyttat sig så som uppmätt med de inplanterade markörerna, omformas fältet snabbt med de lufttrycksstyrda och sex mm breda kollimatorbladen. Kollimatorbladen kan öppnas eller stängas på cirka 20 ms. Behandlingen sker heliskt, vilket innebär att behandlingsbrits med patient rör sig genom behandlingsmaskin samtidigt som strålaccelerator roterar kontinuerligt, likt en DT.

Läs hela artikeln

Förebyggande insatser begränsas av haltande kommunikation till släktingar

Intresset hos svenskar att få kunskap om en ärftlig cancerrisk är stort. Nio av tio vill både få kännedom om en upptäckt risk i familjen, och vill också informera sina släktingar. Men önskemål om hur genetisk riskinformation bör hanteras varierar och skiljer sig från aktuell klinisk praxis. För att optimera effekterna av riktad cancerprevention i högriskfamiljer behöver kommunikation kring ärftliga risker bli mer systematisk, strukturerad och situationsanpassad.

”Att vara ensam om uppgiften att informera släktingar medför en utsatthet, som vården idag kanske inte fullt ut tar ansvar för”, skriver här Carolina Hawranek, nydisputerad forskare vid Umeå universitet som i januari 2023 försvarade sin avhandling på temat riskinformation om ärftlig cancer.

Genetisk information är – till skillnad från annan hälsodata – information från en person som även kan vara viktig för andra biologiska släktingar. Möjligheten att identifiera genetisk predisposition för en allvarlig sjukdom som cancer har funnits i nästan 30 år. Genteknikens framsteg har både gjort det möjligt att hitta bakomliggande orsaker till vissa vanliga cancerformer, men också att testa friska personer och avgöra om de bär på genetiska varianter som medför en ökad livstidsrisk för cancer.

Någon som upplevt hela den genetiska revolutionen på nära håll under sitt yrkesliv är Ulf Kristoffersson, docent och tidigare överläkare i klinisk genetik vid Lunds universitet. Han var bland annat med och startade den Onkogenetiska kliniken i Lund 1993 som tillsammans med Karolinska var pionjärer på området i Sverige.

– I början, i slutet av 1970-talet, kunde vi inte göra någonting för individen – vi kunde bara berätta om risker för framtida barn till exempel, minns han.

När PCR-tekniken kom under 80-talet tog utvecklingen fart på riktigt. De första cancerassocierade varianterna i BRCA- och MMR-gener som innebär ökad risk för bröst-, äggsstocks- och tjocktarmscancer upptäcktes på 1990-talet och förståelsen bakom ärftliga mekanismer ökade. Det resulterade i möjligheten att identifiera personer i familjer med misstänkt ärftlig cancer och erbjuda dem förebyggande åtgärder som speciella uppföljningprogram eller i vissa fall profylaktiska operationer. Men i början av 00-talet testades fortfarande nästan uteslutande personer med symtom och en tydlig familjehistoria av cancer.

Det är först under det senaste decenniet som de nya teknikerna översatts till riktade cancerförebyggande insatser. MPS(NGS)-tekniken möjliggjorde tester av individuell risk via så kallade genpaneler – en sorts effektiv riktad testning av ett urval kända patogena varianter i cancersjukdomsassocierade gener.

– Det är egentligen bara de tio senaste åren som vi mera allmänt kunnat använda kunskapen om samband mellan genetiska varianter och sjukdom prediktivt för att hantera ärftliga sjukdomsrisker innan människor insjuknar i större skala, säger Ulf Kristoffersson och fortsätter:

– Bröstcancer blev den diagnos som fick agera testområde för ärftlighetsutredningar, och det var ett bra organ att arbeta med för att sprida genetisk kunskap både till allmänheten och till vårdpersonal. Det var mer accepterat att tala om bröstcancer än om tjocktarmscancer, säger Ulf Kristoffersson.

När riskinformation fungerar bra inom familjer som har en ökad ärftlig risk öppnas möjligheten att hitta högriskindivider som kan dra nytta av etablerade förebyggande insatser. Men all sorts förebyggande behandling och riskhantering förutsätter kunskap, motivation och förmåga att agera på information om hälsorisker hos varje enskild individ. Inte bara hos den första personen i familjen som genomgått genetisk testning (proband) men även hos ännu ovetande friska. Om och hur dessa individer bör få kännedom om sin potentiellt förhöjda cancerrisk har diskuterats flitigt genom åren, och idag finns till exempel lagstadgade rutiner som ska säkerställa riskinformation till berörda släktingar i Frankrike och Australien

Däremot verkar implementeringen av tydligare riskinformation till berörda släktingar gå trögt på annat håll. En internationell översyn av samtycken inför genetisk testning 2020 visade att endast 11 av 68 blanketter innehöll information till den som ska testas, om att resultaten av testingen även kan vara viktiga för och bör därför spridas till berörda släktingar. Problemet ligger delvis i att genetisk information i vården fortfarande betraktas tillhöra individen – inte hela familjen. Även om det i vissa länder, som till exempel Storbritannien, finns tendenser till att detta förhållningssätt håller på att förändras.

– När sjukvården ställs inför nya utmaningar är man oftast väldigt konservativ i sina värderingar. Att betrakta genetisk information som speciell var befogat i en tid då vi hade ett annat kunskapsläge – men idag handlar det egentligen om vårdpersonalens kompetens att tänka genetiskt, säger Ulf Kristoffersson.

Läs hela artikeln

Hjälper patienter att fatta svåra beslut

Med ökad kunskap om våra gener följer ibland svåra frågeställningar. En patient som vet att den har anlag för svår sjukdom kan försöka förebygga den, men insikten kan också vara tung att bära. Genetiska vägledare är tätt knutna till utvecklingen inom precisionsmedicin. Deras uppgift är att guida patienter till väl avvägda beslut, utifrån informationen i generna.

Har jag ett anlag som ökar risken för cancer eller hjärtsjukdom? Finns det hos andra i släkten? Har jag fört det vidare till mina barn? När vissa vill ha besked om vad som finns i generna, vill andra helst inte veta något alls.

Här beskriver Rebecka Ekström, sjuksköterska och genetisk vägledare vid Universitetssjukhuset i Linköping, några av de situationer hon ställs inför.

Till klinisk genetik kommer patienter där man misstänker att det finns en genetisk och ofta ärftlig bakgrund till deras cancersjukdom, hjärt-kärlsjukdom eller syndrom. De vanligaste cancersjukdomar som utreds på klinisk genetik är bröst-, ovarial-cancer, kolo-rektalcancer och om en individ har flera primära maligniteter.

En genetisk utredning kan ta lång tid, ibland upp till ett par år. Vid en sedvanlig utredning får patienten börja med att beskriva sin släkt genom att fylla i ett släktunderlag. Uppgifterna om familjen sträcker sig vanligen från patient till mor- och farföräldrar, deras syskon och barn. Utifrån underlaget ritar en genetisk vägledare upp ett släktträd för att se helheten och vilka diagnoser som är relevanta att verifiera. Vidare skickas samtycke för uttag av medicinska uppgifter för de släktingar som vi önskar verifiera diagnoser på. Här får patienten ta ett stort ansvar då vårdgivaren, av juridiska skäl, inte får ta kontakt med släktingar, utan patienten själv får vidarebefordra samtycken till de släktingar som det berör.

När samtycken inkommit börjar detektivarbetet med att få fram journalkopior och PAD för att se exakt vilken diagnos det rör sig om. När alla uppgifter samlats in rondar den genetiska vägledaren ärendet med en läkare som bedömer om patienten uppfyller de kriterier som krävs, enligt de olika vårdprogram som finns, för genetisk utredning.

GÅR IGENOM SLÄKTTRÄDET
Nu är det dags att boka patienten för genetisk vägledning. När det gäller utredningar för ärftlig cancersjukdom är det oftast en genetisk vägledare som träffar patienten vid det första besöket och ger genetisk vägledning. Under besöket går man igenom släktträdet och informerar om det som eventuellt gör att man kan misstänka ärftlighet, till exempel låg insjuknandeålder, samma cancersjukdom i flera generationer eller associerade cancerformer. Vid exempelvis utredningar för bröstcancer, tittar man även på om det finns individer med ovarialcancer, yngre fall av prostatacancer och pankreascancer.

Under besöket går man igenom olika begrepp, såsom gener, mutationer och ärftlighetsmönster. Besöket går ut på att ge patienten information på en nivå som passar just honom/henne. Detta för att patienten ska kunna ta ett väl avvägt beslut om han/hon önskar gå vidare med en genetisk analys.

När analyssvar inkommit är det åter dags för rond med läkare. Om analysen påvisar en sjudomsassocierad variant i en gen kommer patienten att bokas till återbesök med läkare tillsammans med en genetisk vägledare, för att delges provsvar och vad svaret innebär. Efter besöket erbjuds patienten uppföljande samtal med den genetiska vägledaren för att se hur beskedet och informationen har landat när det har gått en tid.

Om analysen inte påvisar någon förändring i de gener som analyserats bokas besök till den genetiska vägledaren för information om provsvar.

Läs hela artikeln