Vendela Ekmark - Onkologi i Sverige

Mammografi minskar risken att dö i bröstcancer

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor och utgör cirka 30 procent av all cancersjukdom. Socialstyrelsens nya utvärdering av mammografin visar att screeningprogrammet minskar dödligheten med 16 procent i åldersgruppen 40-49 år och med drygt 20 procent i guppen 50–74 år. Detta uppmärksammas med anledning av bröstcancerdagen 1 oktober.

Röntgenbilden visar ett bröst utan cancer fotograferat uppifrån. De mörka partierna är fettvävnad och de vita kärl- och bindvävnad.

– Nu har vi svart på vitt att deltagande i screeningen bidrar till tidig upptäckt och bättre prognos. Nationellt upptäcks omkring 60 procent av alla bröstcancerfall på det sättet. Uppsala ligger på andra plats i landet med 76 procent enligt Nationellt kvalitetsregister för bröstcancer, NKBC, säger Henrik Lindman, verksamhetschef för blod- och tumörsjukdomar, Akademiska sjukhuset.

– Ett högt deltagande i screeningen är en förutsättning för att minska dödligheten i bröstcancer. Kvinnor vars bröstcancer upptäcks via screening har i genomsnitt mindre tumörer. Fler slipper cytostatikabehandling och kan i större utsträckning genomgå bröstbevarande kirurgi. Här ligger Uppsala i topp i Sverige tack vare satsningar på så kallad onkoplastisk kirurgi och en relativt stor del som får medicinsk behandling innan operation i syfte att krympa tumören, fortsätter han.

I Uppsala län kommer cirka 80 procent av kvinnorna som kallas till mammografin. Enligt Lindman håller regionen intervallen bäst och har den snabbaste handläggningen inom sjukvårdsregion Mellansverige.

– Kontinuitet är av stor vikt. Därför är det också glädjande att mammografienheten i vår region kunde hålla öppet under pandemin vilket inte var fallet över hela landet, säger Henrik Lindman.Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor. År 2020 fick omkring 7 400 kvinnor diagnosen invasiv bröstcancer i Sverige, att cancer trängt in i närliggande vävnad. Samtidigt fick 940 kvinnor besked om förstadium till bröstcancer. Genomsnittsåldern vid diagnos är 64 år.

I Sverige infördes screeningen successivt under 1980- och 1990-talen. Idag erbjuds kvinnor i åldern 40–74 år röntgenundersökning av brösten var 18–24:e månad. Syftet är att tidigt upptäcka och behandla bröstcancer för att minska risken att dö i sjukdomen. Enligt rapporten har dödligheten minskat sedan 1970-talet, men framför allt sedan mitten av 1990-talet.

– Av kvinnor 55–74 år som fick sin första bröstcancerdiagnos år 1970 avled 60 procent inom tio år. Ungefär en tredjedel av dem hade dock en annan dödsorsak än bröstcancer. Sedan dess har dödligheten inom tio år minskat till 20 procent, och ungefär lika många har bröstcancer som dödsorsak som en annan dödsorsak, konstaterar Henrik Lindman.För kvinnor 40–54 år som fick sin första bröstcancerdiagnos 1970 dog 40 procent inom tio år, varav ungefär 90 procent med bröstcancer som dödsorsak. Sedan dess har dödligheten inom tio år minskat avsevärt till 12 procent, och 80 procent av dem har bröstcancer som dödsorsak. Dödligheten i bröstcancer, med bröstcancer som dödsorsak, ligger numera på samma procentsats för de båda åldersgrupperna, 10 procent.

2008 började Nationellt kvalitetsregister för bröstcancer samla in uppgifter om dödlighet efter bröstcancer som upptäckts via screening och inte. Här framgår att skillnaden är stor: Ungefär fem procent av alla kvinnorna vars bröstcancer upptäcktes via screening 2008–2011 dog inom tio år med bröstcancer som dödsorsak i båda åldersgrupperna. Bland dem som fick bröstcancer som inte var screeningupptäckt var andelen strax under 15 procent i gruppen 40–54 år och 15–20 procent i gruppen 55–74 år.

Henrik Lindman betonar samtidigt att man av statistiken inte kan avgöra om det är screening eller förbättrad behandling som har störst påverkan på dödligheten. Sannolikt menar han att det är en kombination av tidig upptäckt och förbättrade behandlingsmetoder och att eEndast randomiserade kontrollerade studier kan besvara frågan.

Ny genpanel ger fler cancerpatienter möjligheter till behandling och deltagande i kliniska studier

Genomic Medicine Sweden (GMS) har tagit fram en bred genpanel för solida tumörer som möjliggör detaljerad diagnostik för dagens och morgondagens målinriktade behandlingar. Genpanelen börjar implementeras i rutinsjukvården under hösten.

I takt med att precisionsmedicin och fler målinriktade behandlingar blir en självklar del av cancervården, så ökar också behovet av mer specifik kunskap om de molekylära förändringar som påverkar behandlingsval.

Inom Genomic Medicine Sweden, GMS, har arbetsutskottet för solida tumörer tagit fram en bred genpanel som genererar detaljerad molekylär information från 560 cancerkopplade gener. Panelen har validerats i ett nationellt samarbete och under hösten pågår implementering regionalt vid universitetssjukhusen för användning i rutinsjukvården.

Flexibel genpanel

”Det finns flera skäl till att vi har valt att ta fram en egen bred genpanel. Genom att själva hålla i design och vidareutveckling av genpanelen kan vi snabbt lägga till nya funktioner när nya kliniska behov uppstår. Ett sådant exempel är den komplexa biomarkören HRD”, säger Anders Edsjö, co-chair GMS solida tumörer och överläkare vid Klinisk genetik, patologi och molekylär diagnostik, Region Skåne.

HRD, homolog rekombinationsdefekt, ingår i genpanelen för att kunna förutse svar på behandling med PARP-hämmare vid ovarialcancer, men kan också förväntas bli värdefull vid fler frågeställningar om behandling framöver.

”Utgångspunkten har varit att kunna täcka både behandlingsstyrande molekylära förändringar inom ramen för så kallad precisionsonkologi, liksom diagnostiska behov för genetisk subtypning av tumörer inom molekylär patologi”, säger Johan Botling, co-chair GMS solida tumörer och docent, överläkare vid Akademiska sjukhuset/Uppsala universitet.

Dessutom inkluderas gener som idag inte är direkt kopplade till en behandling men som har en känd tumörbiologisk betydelse. För patienter ger det nya möjligheter att inkluderas i framtida kliniska studier eller att få tillgång till kommande målinriktade behandlingar.

Ett tvärprofessionellt samarbete

”För att lösa de komplexa frågeställningarna har vi samlat ett tvärprofessionellt team av patologläkare, molekylärbiologer, bioinformatiker och andra yrkesgrupper”, säger Johan Botling.

I arbetet med att ta fram GMS560-panelen har ett hundratal personer från alla regionala Genomic Medicine Centers (GMCs), laboratorierna vid universitetssjukhusen och kopplade regionala laboratorier samarbetat.

Det nationella samarbetet som GMS utgör har gjort det möjligt att samla resurser för att ta fram tekniska lösningar för de medicinska delfrågeställningar som ingår i genpanelen. Exempelvis har validering av så kallade mutationssignaturer delats mellan olika noder. GMC-noden i Uppsala har fokuserat på tumörmutationsbörda (TMB), Lund på homolog rekombinationsdefekt (HRD) och Örebro på mikrosatellitinstabilitet (MSI).

Implementering i rutinsjukvården

Efter ett omfattande valideringsarbete under det senaste året är GMS560-panelen nu redo att börja implementeras i sjukvården. Hur detta ska gå till bestäms av respektive verksamhet och styrs i stor utsträckning av rekommendationer i de nationella vårdprogrammen för berörda cancerformer.

”Om allt går som planerat kommer den nya heltäckande genpanelen kunna bli en viktig grundsten för den framtida cancervården och möjliggöra en säkrare diagnostik, prognostik och behandlingsprediktion”, säger Anders Edsjö.

Rekordbelopp mot äggstockscancer

Välgörenhetsloppet Lenas Lopp för Livet slog alla rekord och 430 000 kronor samlades in till forskning om äggstockscancer. Ett rekordstort antal personer i Sverige och utomlands promenerade och sprang för att stötta forskningen.

Det var fullt ös vid starten av loppet i Västerås.

Lena Wäpplings Stiftelse arrangerar årligen välgörenhetsloppet Lenas Lopp för Livet, där varenda krona går till forskning om äggstockscancer. Upplägget är enkelt: deltagaren samlar kilometer genom att gå, jogga eller springa i en timmes tid. Varje kilometer räknas och målet är att tillsammans komma ett varv runt jorden.

Stiftelsens grundare, Lena Wäppling, är själv drabbad av spridd äggstockscancer och säger:

Lena Wäppling hälsar tack till alla som ställt upp för forskningen om äggstockscancer.

– Dödligheten i äggstockscancer är skrämmande hög. Vi behöver hitta bättre sätt att upptäcka sjukdomen tidigt, för då kan den enklare behandlas och fler överlever. Mer forskning behövs för att rädda liv.

Ett rekordstort antal personer, 1 600, deltog i årets lopp som genomfördes i virtuell form under en veckas tid. Dessutom kunde man under veckan delta i arrangemang i Sundsvall, Västerås, Helsingfors och Zürich. Lena Wäppling säger:

– Det är helt fantastiskt att så många människor engagerar sig för forskning om äggstockscancer, säger Lena Wäppling. Det har tagits morgon- och kvällspromenader och har joggats och sprungits över hela Sverige. Även i Storbritannien, Polen, Schweiz, USA, Qatar och Kina har många ställt upp.

De insamlade medlen går oavkortat till de forskningsanslag som Lena Wäpplings Stiftelse årligen delar ut. Anslagen går i huvudsak till forskningsprojekt inom tidigt upptäckt och diagnos av äggstockscancer.

Hopp om ny behandling för cancer i bukspottkörteln

Cancer i bukspottkörteln är en aggressiv sjukdom. Hos majoriteten av patienterna har cancern redan spridit sig när sjukdomen upptäcks och då har sjukvården inte någon effektiv behandling att erbjuda. Forskaren Roberto Valente ska i en studie utvärdera en möjlig ny metod som han tror kan förbättra överlevnaden för de med spridd pankreascancer. Ett anslag från Lundbergs Forskningsstiftelse går till ny teknik som ökar precisionen i den nya metoden.

Överläkare Roberto Valente. Foto: Umeå universitet

Cirka 1 900 svenskar får varje år diagnosen pankreascancer, cancer i bukspottkörteln. Antalet fall ökar och orsaken till det är ännu okänd. Sjukdomen drabbar främst personer mellan 60 och 70 år. Den är mycket aggressiv och svårbehandlad. 20 procent av patienterna kan opereras när cancern upptäcks. För de övriga är prognosen dålig. I 30–40 procent av fallen har cancern börjat växa in i stora kärl i buken vilket innebär att den inte går att operera bort och hos merparten av patienterna, 50–60 procent, har cancern hunnit spridit sig till andra delar av kroppen redan vid diagnos.

”Behandlingsalternativen är få när cancern har spridit sig. Det bästa vi kan erbjuda är cellgifter. De förbättrar överlevnaden för vissa, men vi talar ändå bara om månader. När vi studerar vävnadsprover från pankreascancer ser vi att cancercellerna är relativt få och att de har mycket ärrvävnad runt sig. Cancervävnaden har inte heller så många kärl. De faktorerna gör att cellgifterna blir mindre effektiva, de kommer inte in i tumörerna”, förklarar Roberto Valente, överläkare på Norrlands Universitetssjukhus och forskare vid Umeå universitet.

Studie på lovande ny metod
Hos många av patienterna skapar tumörerna i bukspottkörteln ett tryck mot gallgången. De får, förutom cellgiftsbehandling, ett metallrör inopererat i gallgången som underlättar flödet av galla ut till tunntarmen. I en kommande studie ska Roberto Valente jämföra de patienterna med patienter som dessutom ska behandlas med radiofrekvens ablation – en högfrekvent elektrisk energi som förs in via sond och bränner tumörerna. Metoden används med framgång mot flera andra cellförändringssjukdomar, vid levercancer har den visat sig vara lika effektiv som kirurgi.

Huvudsyftet med studien är att ta reda på om metoden förbättrar överlevnaden för patienterna och om den är säker. Tidigare studier visar på stor förbättring i överlevnad, men de studierna är ganska små och retrospektiva, det vill säga de tittar i efterhand på utfallet av olika behandlingar. Därmed har de lägre tillförlitlighet än prospektiva studier som följer patientgrupperna under behandlingens gång, vilket är vad Roberto Valente ska göra. 90 eller fler patienter ska rekryteras från kliniker i Sverige, Danmark, Norge och Finland.

”Vi gör en randomiserad kontrollerad studie* så att vi med säkerhet kan definiera vilken verkan behandlingen har. Förutom att ablation kan vara ett effektivt sätt att ta bort tumörerna så vill jag se om metoden förbättrar immunförsvaret. Tumörerna skadas av ablationen och blir inflammerade vilket kan öka aktiviteten i kroppens eget immunförsvar och dess reaktion mot tumörerna.”

Ny skärm ökar precisionen
Cancer är ett av tre prioriterade forskningsområden som Lundbergs Forskningsstiftelse ger anslag till. Roberto Valente kommer att använda sitt anslag från stiftelsen till en stor skärm som ska användas vid ablationsbehandlingarna. I nuläget används flera olika skärmar. En visar bilder från den endoskopiska** kameran, en annan visar genomlysningen som används för att se tumörernas placering och ibland används en tredje skärm som är kopplad till en kamera som placeras i gallgången under ingreppet.

”På den nya skärmen får vi upp all information på ett ställe och ser tydligare vilket gör att vi kan utföra behandlingen med större precision. Vi vet med säkerhet var vi ska leverera energin som bränner tumörerna”, säger Roberto Valente.

Teamet i en operationssal på Norrlands universitetssjukhus. Fr vä: Kristina M Lindgren, Marina Johansson, Ulla Ekbäck, Kristina Rudberg och Roberto Valente. Foto: Umeå universitet

Stort behov av nya behandlingsalternativ
Överlevnadsprognosen för nästan alla cancersjukdomar har förbättrats avsevärt de senaste 40 åren. Pankreascancer är ett undantag. Så gott som alla patienter som drabbas av cancer i bukspottkörteln dör av den då sjukdomen växer till i buken och/eller sprider sig. Behovet av nya behandlingar som kan förbättra prognosen för patientgruppen är mycket stort. Målet för Roberto Valentes forskning är att bidra till det.

*Randomiserad kontrollerad studie: En studie där deltagarna slumpmässigt väljs till den grupp som får behandlingen som ska studeras eller till en kontrollgrupp.

**Endoskopi: En medicinsk undersökning eller kirurgi som innebär att läkaren tittar in i kroppen med hjälp av ett endoskop som förs in till det ställe som undersöks. Endoskopet har en kamera vars bilder visas på en bildskärm.

Imbruvica ingår i högkostnadsskyddet med begränsning för ytterligare en patientgrupp

Nu subventioneras Imbruvica, filmdragerade tabletter om 560 mg, också som behandling vid mantelcellslymfom (MCL) som inte svarar tillfredsställande på rituximab-baserade cellgiftskombinationer eller av andra skäl inte bedöms vara lämpliga för behandling med rituximab-baserade cellgiftskombinationer.

Mantelcellslymfom (MCL) är en tumörform som utgår från immunsystemets B-lymfocyter. MCL debuterar ofta som spridd cancersjukdom. Obehandlad har sjukdomen i allmänhet ett snabbt förlopp. TLV bedömer tillståndets svårighetsgrad som mycket hög.

Aktiv substans i Imbruvica är ibrutinib, som hämmar enzymet Brutons tyrosinkinas, blockerar överaktiva signalvägar och gör att antalet tumörceller minskar.

Företagets subventionsansökan för Imbruvica gäller styrkan 560 mg, filmdragerad tablett, som endast ska användas vid MCL. Subventionsansökan är begränsad till patienter med så kallad cytostatikarefraktär sjukdom eller för de patienter där behandling med rituximab-baserade cellgiftskombinationer, så kallad kemoimmunterapi, av andra skäl inte är lämpliga.

TLV har i tidigare beslut rörande subvention för patienter med MCL bedömt att relevant jämförelsealternativ vid refraktär sjukdom i första hand utgörs av behandling med bortezomib. TLV gör motsvarande bedömning i nuvarande ärende. Eftersom det saknas direkt jämförande kliniska studier som utvärderat den relativa effekten, det vill säga effekten av Imbruvica i förhållande till jämförelsealternativet, används indirekta metoder. Indirekta jämförelser av studier innebär att bedömningar kring relativ effekt är förenade med en mycket hög osäkerhet. Trots de osäkerheter som är förknippade med indirekta jämförelser, bedömer TLV utifrån tillgängligt underlag att Imbruvica är en mer effektiv behandling än jämförelsealternativet bortezomib hos gruppen cytostatikarefraktära patienter.

TLV bedömer osäkerheten i företagets hälsoekonomiska analys som mycket hög, vilket främst beror på osäkerheter i hur mycket bättre effekt Imbruvica har.

Så kallade trepartsöverläggningar har ägt rum mellan TLV, regionerna och företaget. Inom ramen för dessa överläggningar har företaget och regionerna tecknat en sidoöverenskommelse för Imbruvica som innebär att behandlingskostnaderna för Imbruvica minskar. Sidoöverenskommelse är en del av TLV:s beslutsunderlag. Med hänsyn tagen till innehållet i sidoöverenskommelsen är TLV:s samlade bedömning att kostnaden för behandling med Imbruvica är rimlig i förhållande till nyttan för de patientgrupper som ansökan om subvention avser.

Mot denna bakgrund beslutar TLV att Imbruvica ska subventioneras och ingår i högkostnadsskyddet med begränsning till patienter med MCL som inte svarar tillfredsställande på rituximab-baserade cellgiftskombinationer eller av andra skäl inte bedöms vara lämpliga för behandling med desamma.

Den uppdaterade subventionsbegränsningen för Imbruvica från den 1 oktober 2022 är därmed:

Mantelcellslymfom

Imbruvica filmdragerade tabletter i styrkan 560 mg ingår i högkostnadsskyddet med begränsad subvention till patienter med MCL som inte svarar tillfredsställande på rituximab-baserade cytostatikakombinationer eller av andra skäl inte bedöms vara lämpliga för behandling med kemoimmunoterapi.

Kronisk lymfatisk leukemi

Imbruvica kapsel 140 mg samt Imbruvica filmdragerad tablett i styrkorna 140 mg, 280 mg, 420 mg ingår i högkostnadsskyddet med begränsad subvention till endast patienter med 1) kronisk lymfatisk leukemi som tidigare fått behandling eller som har kromosomavvikelsen 17p-deletion eller genmutationen TP53-mutation, 2) i monoterapi för patienter med kronisk lymfatisk leukemi med omuterad IGHV eller en kromosomavvikelse 11q-deletion.

Läs beslutet i sin helhet här