Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

DENNA WEBBPLATS ANVÄNDER KAKOR (COOKIES). Vi använder kakor för att kunna ge dig en bra upplevelse när du besöker vår webbplats. Kakor används för webbstatistik för att kunna göra förbättringar på webbplatsen. Läs mer om vår cookie policy. Du kan välja att godkänna att vi använder kakor under ditt besök genom att klicka på “Jag godkänner”.

Kromosomal obalans i neuroblastom – molekylära aktiviteter för framtiden

Ny forskning visar på komplexiteten i de genetiska obalanserna som återfinns i neuroblastom, något som delvis kan förklara mekanismerna bakom neuroblastominitiering. Nu står forskningsfältet inför en viktig utmaning när det gäller hur man bäst tolkar de olika kromosomala abnormiteterna, och kombinationerna av molekylära aktiveringsmekanismer och avvikande cellsignalering, speciellt i högrisk neuroblastom. Här beskriver forskarna Marcus Borenäs, Torben Ek, Jikui Guan, Bengt Hallberg och Ruth Palmer, samtliga verksamma i Göteborg, senaste nytt från detta angelägna forskningsområde.

Neuroblastom är den vanligaste tumören hos spädbarn och medianåldern vid diagnos är 18 månader 1, 2. Sällsynta fall uppträder även i tonåren och hos unga vuxna1. Neuroblastom uppkommer i det primitiva sympatiska nervsystemet och tumörer kan uppkomma längs hela sympatiska gränssträngen från halsen ner till bäckenet, eller i binjurarna1. Cirka hälften av patienterna har metastaser vid diagnos1. Neuroblastom uppvisar mycket heterogent kliniskt förlopp, alltifrån spontan regress eller utmognad till ganglioneurom, till progressiv metastaserande sjukdom trots intensiv multimodal behandling1, 3.

Internationella neuroblastom-risk-gruppen (INRG) tog 2009 fram ett klassificeringssystem baserat på ålder, stadium, tumörhistologi, differentieringsgrad, MYCN-amplifiering, 11q-aberration och ploiditet för att definiera väldigt låg – (5 år Event Free Survival (EFS) >85%), låg – (5 år EFS >75% till ≤85%), intermediär-(5 år EFS ≥50% till ≤75%) och högrisk (5 år EFS <50%) grupper4. Högriskgruppen utgör den procentuellt största gruppen av patienterna (cirka 40 procent)4. Behandling av högrisk neuroblastom utgör den största utmaningen och man har genom sekventiella studier kommit fram till intensiv induktionskemoterapi, lokalbehandling med kirurgi och postoperativ radioterapi, konsolidering med högdoskemoterapi med autologt stamcellsstöd och underhållsbehandling med anti- GD2 och 13-cis retioninsyra (Figur 1). Bördan av behandlingen är stor med risk för komplikationer och sena biverkningar5.

Det finns alltså stor anledning att hitta mer målriktad och immunologiskt inriktad terapi än nuvarande toxiska behandlingsprotokoll. Därför att det viktigt att förstå de bakomliggande molekylära aktiveringsmekanismerna för initiering av neuroblastom.

Hur neuroblastom uppkommer är till stor del inte känt, hitintills har endast ett fåtal cancerdrivande gener identifierats. Däremot visar hög-risk neuroblastom fler genetiska avvikelser som till exempel amplifiering av proto-onkogenen MYCN eller aberration av 11q4 och fem års överlevnad för båda dessa grupper är under 50 procent (Tabell 1)2, 6. Det finns dock många andra genetiska avvikelser, både hos högrisk och icke-högrisk neuroblastom, som skulle kunna ha betydelse för framtida behandlingsformer. När Cohn et al. tog fram klassificeringssystemet för neuroblastom 2009 var den totala överlevnaden (overall survival) för 1p aberrationer 100 procent samtidigt som det endast fanns data för 17q status från mindre än fem procent av deltagarna, varför 1p och 17q-status exkluderades från kriterierna för klassificeringen av neuroblastom4.

Här presenterar vi nya rön med fokus på framför allt MYCN-amplifiering (MNA) och 11q-aberrationer, som avslöjar molekylära mekanismer som sannolikt bidrar till högrisk neuroblastom.

Läs hela artikeln

 

Kicki Waller symposiet – Fullmatat symposium i Åre när det äntligen gick att ses

Efter att Kicki Wallers bröstcancersymposium varit inställt under 2020 och 2021 på grund av Covid 19-pandemin var det extra kul att återigen kunna ses live i Åre. Årets möte var uppdelat i fem teman:
1) Kirurgi och strålbehandling av axillen – utveckling,
2) Patientinformation,
3) Bröstcancervård för äldre kvinnor,
4) Fjärrmetastaserad sjukdom och
5) Bilddiagnostik.

Mötet inleddes med avtackning av tidigare ordförande Catharina Ihre Lundgren och programansvarig Irma Fredriksson samt presentation av ny ordförande som är Helena Ikonomidis-Sackey och ny programansvarig som är Jana de Boniface. Jana de Boniface, kirurgkliniken, Capio S:t Görans Sjukhus, inledde första temat med senaste nytt gällande axillstaging efter neoadjuvant kemoterapi (NACT). Incidensen för lymfödem efter tre år hos kliniskt lymfkörtelpositiva patienter som genomgått NACT följt av axillarutrymning
(ALND) är cirka 60–75 procent.

Det är en av flera viktiga anledningar till att det pågår en de-eskalering av kirurgisk axillstaging efter NACT. Enligt kommande nationella riktlinjer 2022 rekommenderas sentinel node biopsi (SNB) med minst tre uttagna lymfkörtlar och dual tracer alternativt Targeted axillary dissection (TAD) hos kliniskt lymfkörtelpositiva patienter (cN1 = högst tre misstänkta metastaser) som konverterar till ycN0 efter NACT. Om SNB eller TAD är negativa utförs ingen ALND. TAD innebär att lymfkörtelmetastasen markeras innan NACT och att den excideras tillsammans med SNB efter NACT. Falsk negativ kvot (FNR) vid TAD är i vissa studier knappt två procent. Om SNB utförs enligt rekommendationen ovan är FNR cirka sju procent, alltså samma nivå som när SNB utförs innan NACT.

Frågan är hur ycN0 ska definieras. Ultraljud av armhålan efter NACT är svårbedömt eftersom fibros och kvarvarande metastas är svåra att särskilja (Negativt Prediktivt Värde 50). Jana de Bonifaces förslag är: åtminstone regress i axillen/ bröstet, regress av palpationsfynd i axillen (om det fanns). Det är också viktigt att tänka på subtyp eftersom HER2+ och TNBC har störst andel axill-pCR (patologisk komplett remission).

STRÅLBEHANDLING UNDER LUPP
Sara Alkner, Onkologkliniken, Skåne, diskuterade strålbehandling mot axillen: när, var och hur mycket. I strålbehandlingsstudier som är utförda efter 1989 ses mindre ickebröstcancerdödlighet och samtidigt med en liten vinst vad gäller totalöverlevnad.

Modern strålbehandling tar hänsyn till riskorgan när target definieras vilket tillsammans med strålbehandlingsteknik som till exempel VMAT, tomoterapi och protoner minimerar doser till känslig normalvävnad. På några år har vi gått från 50 Gy på 25 fraktioner till dagens 2,67 Gy till 40 Gy mot såväl bröst som regionala körtelstationer. Åldersboost till personer < 50 år kan ges integrerat. Under pandemin har strålbehandling lokalt mot bröst eller thorax givits enligt Fast Forward-studien, med 5,2 Gy till 26 Gy. Med dagens förbättrade diagnostik och behandling av tidig bröstcancer kan man fundera på om strålbehandlingen ger samma vinst som tidigare. Om vi riktar blicken internationellt har man börjat deeskalera strålbehandling mot regionala körtelstationer om patienten är axillarutrymd eller har ett begränsat körtelengagemang i sentinel node. Så frågan man kan ställa sig är om axillen ska strålbehandlas över huvud taget. Studier pågår och i Sverige, Norge och Finland kommer en studie att starta 2023, T-REX (Tailored regional radiotherapy), där 1 800 patienter med T1-2 cN0 med 1–2 makrometastaser (SNB) ska randomiseras till att få eller avstå strålbehandling mot körtelstationer beroende på ARTIC- nivå (Adjuvant Radiotherapy Intensification Classifier).

ARTIC är ett verktyg som klassificerar grad av nytta med strålbehandling utifrån genprofil och ålder. Det första temat avslutades av Helena Ikonomidis-Sackey, kirurgkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, som redogjorde för vad axillkirurgi innebär för patienten. Incidensen av lymfödem är fyra gånger vanligare efter ALND jämfört med SNB. Men även efter SNB förekommer en betydande armmorbiditet. Armsvullnad uppstår hos cirka fem procent av patienterna efter SNB och 20 procent efter ALND. Motsvarande siffror för känselnedsättning är 10 procent respektive 30 procent, inskränkt rörlighet i axelleden 10 procent respektive 20 procent och värk 30 procent respektive 50 procent. Helena Ikonomidis-Sackey berättade också att lymfödem inte verkar ge nedsatt livskvalitet, men att nedsatt rörlighet gör det. Patienter med värk/nedsatt rörlighet i axelleden har en 2,5 gånger ökad risk att inte återgå till tidigare arbetsgrad. Vi behöver således ha fokus på ökad rörlighet för alla patienter som genomgått axillkirurgi. Sannolikt behöver många fler patienter än vi tror hjälp med rörelseträning/sjukgymnastik även efter SNB.

Läs hela referatet som PDF

RNA-molekyler styr reparationen av människans arvsmassa i cancerceller

Länge trodde man att RNA endast deltog i proteintillverkning, men ny forskningvisar motsatsen. ”Våra senaste forskningsfynd visar att vissa RNA kan binda till enzym som reparerar skadat DNA och fungera som av- och på-knapp för dessa enzym”, skriver här Marianne Farnebo, docent vid Karolinska Institutet.Därmed kan RNA styra DNA-reparation, en upptäckt som på sikt kan leda till möjligheten att både motverka cancerutveckling och skapa bättre cancerbehandlingar.

Den genetiska informationen för hur en människa ska se ut finns i vårt DNA som lagrar all information om hur kroppens celler ska utvecklas och fungera. Varje dag uppstår tusentals skador i cellernas DNA, ändå håller den sig förvånansvärt intakt. Ett effektivt reparationsmaskineri är källan till hur cellen säkrar den genetiska informationen, reparerar sitt DNA och motverkar sjukdomar som cancer.

Orsakerna till DNA-skador är många – de kan exempelvis uppstå som följd av exponering av solstrålar, cigarettrök eller andra mutagena ämnen, men också av naturliga händelser inom cellen, som vid celldelning eller energiproduktion. När en skada skett avlägsnas den av speciella enzymer och på olika sätt. Skador som kemiska modifieringar på DNA-molekylen repareras genom excision reparation, där den skadade delen tas bort och ersätts med en frisk del. Om DNA-strängarna istället går av, antingen den ena eller båda strängarna, utförs reparation på andra sätt och via andra enzym (se exempel nedan). Olämpligt val av reparationsväg kan resultera i ett spektrum av sjukdomar som sträcker sig från utvecklingsstörningar till cancer och därför behöver dessa val regleras noggrant.

DUBBELSTRÄNGSBROTT FARLIGAST
Den mest toxiska formen av DNA-skada innebär att båda DNA-strängarna går av samtidigt, så kallat dubbelsträngsbrott. Eftersom båda strängarna är skadade kan ingen av dem användas som ritning för att genomföra reparation vilket gör processen svårare. Cellen måste då antingen använda friska DNA-strängar på andra kromosomer som ritning (kallad homolog rekombination) eller klistra ihop de fria ändarna utan ritning (kallad icke-homolog sammanfogning)

1. Den förstnämnda (som använder en ritning) resulterar i mer perfekt resultat och används ofta för att reparera delar av DNA som anses innehålla viktig information (till exempel gener). Men eftersom den tar längre tid och endast är tillgänglig vid vissa cellcykel- faser, används icke-homolog sammanfogning oftare. Exakt hur cellen styr av och på för dessa reparationsvägar som konkurrerar med varandra är oklart, men våra senaste fynd ger svaret – RNA-molekyler.

RNA är grundläggande molekyler som finns i alla levande organismer. En del fungerar som källa för proteintillverkning och kallas protein-kodande RNA medan andra, icke-kodande RNA, utför andra funktioner i cellen. Allt fler studier pekar på att icke-kodande RNA kan spela en avgörande roll vid reparation av DNA på flera olika sätt. RNA kan agera både som vägvisare för reparationsfaktorer eller brobyggare vid själva reparationen genom att hybridisera med skadat DNA2. Vår senaste upptäckt visar att RNA dessutom kan kontrollera DNA-reparation genom att blockera eller aktivera reparationsenzym.

Läs hela artikeln

Organiserad prostatacancertestning – var står vi idag?

Det har nu gått fyra år sedan Socialdepartementet gav Regionala cancercentrum i samverkan i uppdrag att ta fram en handlingsplan för hur testning för prostatacancer skulle kunna standardiseras och effektiviseras. Resultatet blev regionala projekt med ”organiserad prostatacancertestning” (OPT), som nu rullar ut på bred front i Sverige. Men varför organisera testningen? Vad är egentligen OPT? Vad skiljer OPT från screening? Vilka regioner har kommit igång? Och den stora frågan: när får vi ett nationellt screeningprogram för prostatacancer i Sverige? Professor Ola Bratt, ordförande för den nationella arbetsgruppen för OPT, ger svar på dessa och andra frågor.

Grundtanken bakom att organisera prostatacancertestningen är mycket pragmatisk: Om nu de flesta svenska män ändå testar sig för prostatacancer är det bättre att de gör det som ett informerat val, på ett effektivt sätt och så att testningen genererar kunskap av värde för framtidens prostatacancersjukvård. Genom att organisera information och testning kan vi på ett jämlikt sätt minska sjuklighet och dödlighet i prostatacancer samtidigt som vi kontinuerligt utvärderar, effektiviserar och förbättrar den diagnostiska processen. Som grädde på moset ger organiserad prostatacancertestning (OPT) också värdefulla organisatoriska erfarenheter och underlag för forskning.

Evidensen är god för att regelbunden testning inom ramen för strukturerade screeningprogram kan minska sjuklighet och dödlighet i prostatacancer. Den modell som har utvärderats är att använda blodprovet PSA som ett första ”filter” och gå vidare med vävnadsprovtagning från prostatan för de män som har ett förhöjt värde, t ex ≥ 3 μg/l. I en svensk randomiserad studie nästan halverades dödligheten i prostatacancer efter 14 år bland de män som erbjöds screening med PSA-prov vartannat år1.

Den nu pågående, mycket utbredda oorganiserade PSA-testningen leder dessvärre inte till lika stor minskning av dödligheten i prostatacancer2. Ett enstaka PSA-prov leder inte till någon minskad dödlighet alls3. Dagens testning ger alltså inte några väsentliga hälsovinster – men den tar mycket stora sjukvårdsresurser i anspråk, inte minst för att all kommunikation kring testningen sker på individnivå.

Oorganiserad PSA-testning ger förhållandevis mer skadlig överdiagnostik än ett strukturerat screeningprogram2. (Med överdiagnostik avses en prostatacancerdiagnos hos en individ som inte skulle ha fått några påtagliga symtom av cancern innan han hade dött av någonting annat.) Priset som svenska män har betalat för testningen är mycket högt: mellan 1996 och 2016 beräknas 60 000 svenska män ha överdiagnostiserats4, varav de flesta också fick behandling. Informationen till männen om de
möjliga negativa konsekvenserna av PSA-testning är oftast bristfällig och kunskaperna om dem är mycket varierande, bland annat beroende på utbildningsnivå5.

VAD ÄR OPT?
Även om det finns en del skillnader i upplägget mellan regionernas OPT-projekt, är de grundläggande principerna desamma för alla projekt6:
• OPT är regionalt drivna projekt inom den offentligt finansierade sjukvården.
• Män i definierade åldersgrupper informeras aktivt om tänkbara fördelar och nackdelar med testning för prostatacancer.
• De män som efter information så önskar, erbjuds regelbunden testning från 50 upp till 74 år (män med PSA < 1 μg/l kan avsluta testningen tidigare). När OPT är fullt utbyggt bör PSA-prov utanför programmet enbart tas vid klinisk misstanke om prostatacancer.
• Erbjudande om testning och besked om testresultat sköts av ett OPT-kansli med hjälp av ett automatiserat administrativt system.
• Primärvården ska inte engageras, mer än för blodprovstagning.
• Utredning av män med höga PSA-värden sker enligt en algoritm (Figur 1), som lämnar minimalt utrymme för individualiserad provtagning och uppföljning.
•Processen för OPT omfattar alla länkar i kedjan från erbjudande om testning fram till en eventuell cancerdiagnos.
• Alla utfall registreras för kvalitetssäkring, utveckling och forskning.

Läs hela artikeln

Ödmjukhet och nyfikenhet i ny bok om patientmöten

”En sjukdom att skära bort. Men varje människa är unik.” Människoöden redigerade av Åke Andrén-Sandberg ISBN 978-91-519-6760-8

Förutom Q, X och W finns alla alfabetets bokstäver med bland de 25 förnamnen på patienter som den erfarne pankreaskirurgen Åke Andrén- Sandberg har valt att skildra i boken
”En sjukdom att skära bort. Men varje människa är unik”, som kom ut tidigare i år. Den bokstav som sätter sin prägel på hela boken är alfabetets sista: Ö.

Inte berättelsen om Özkan, en patient som ville åka till sitt gamla hemland för att dö, utan Ö som i ödmjukhet. För denna ovanliga, lågmälda bok där man får en unik inblick i 25 sinsemellan högst olika människoöden, genomsyras av en sällan skådad ödmjukhet. En insikt om att man som doktor inte bara måste använda sina professionella kunskaper i mötet med patienten utan även måste lära sig att lyssna noga på varje individ och respektera allas olika förutsättningar. Ibland kan det till och med hända att patienten faktiskt har rätt och att doktorn har fel….

Åke Andrén-Sandberg visar att ödmjukhet och en genuin nyfikenhet på människor är till god hjälp i läkaryrket. De patienter, merparten män, han har valt att berätta om har alla helt olika levnadsöden. Ulf som satt i fängelse, Paula som vägrade behandling, Erik som åkte till Kanarieöarna, rektor Lars som valde alternativ behandling, Tommy som krävde operation, Åsa som inte ville berätta att hon var sjuk och Nanna, vars anhöriga gjorde allt…

Det alla dessa människor med olika yrken, olika åldrar, olika personligheter har gemensamt är att de drabbats av en av de med rätta mest fruktade cancersjukdomarna, pankreascancer – och att de ändå har haft turen att få träffa Åke Andrén-Sandberg, en av landets mest ansedda kirurger inom området. Det är mycket som är förvånande med boken, dels att författaren tycks ha fått veta så oerhört mycket om var och en av patienterna, inte bara hur deras bakgrund och sociala liv ser ut, utan även hur de tänker och känner.

För att undvika igenkänning har han enligt förordet blandat detaljer och flätat samman olika historier. Boken är med andra ord inte hundra procent autentisk, det är inga journaler vi läser utan snarare korta, fiktiva noveller baserade på verkliga patientfall. Åke Andrén-Sandberg är inte bara skicklig med kniven. Han skriver väldigt bra också och har dessutom ett avundsvärt minne och sinne för detaljer. Frågan om för vem boken är skriven är inte alldeles enkel att svara på. Kanske för blivande (eller redan verksamma) läkare som behöver empatiträning och få lära sig att det finns livs levande och ofta riktigt spännande människor bakom statistik och ”flöden”? För patienter som vill läsa om andra med samma svåra sjukdom? För alla som är genuint intresserade av människoöden och svensk sjukvårdshistoria?

Läs artikeln som PDF