Effektivast att två kirurger opererar bort binjurarna vid sällsynt sjukdom
Ektopisk Cushing’s syndrom är en sällsynt sjukdom där en neuroendokrin tumör utsöndrar ett hormon som triggar binjurarna att producera för mycket kortisol. När
tumören är spridd och inte kan opereras, blir det allt vanligare att båda binjurarna tas bort. En klinisk forskningsstudie på Akademiska sjukhuset visar att den bästa metoden är när två kirurger opererar parallellt på varsin sida. Här redogör Ieva Lase, läkare och doktorand, för de senaste rönen inom området.
Behandling av neuroendokrina neoplasmer (NEN) med ektopisk ACTH-produktion är komplicerad och svår. Eftersom tumörerna är ovanliga och kan ha många olika primärtumörslokalisationer med olika biologi finns det inga etablerade evidensbaserade rekommendationer1. Vår forskargrupp vid Uppsala universitet har nyligen publicerat en studie i ”Journal of Neuroendocrinology” där vårt syfte var att utvärdera bilateral adrenalektomi (BA) som ett behandlingsalternativ för ektopisk Cushing’s syndrom (ECS), samt undersöka hur olika kirurgiska BA-metoder påverkar morbiditet och mortalitet2.
Cushing’s syndrom (CS) orsakas av kraftigt ökad utsöndring av kortisol från binjurarna. Incidensen uppskattas vara 0,2 – 5,0 per miljon människor per år3 och orsakas av antingen ACTH- producerande tumörer i hypofysen (ACTH-beroende CS) alternativt av kortisolproducerande tumörer i binjurebarken (ACTH-oberoende CS), eller som en konsekvens av ektopisk ACTH- produktion. ECS är ett sällsynt till- stånd som endast representerar fem till tio procent av alla fall av CS3. Nästan alla NEN såväl som vissa icke-neuro- endokrina tumörer kan vara associerade med ECS, men de vanligaste rapporterade primärtumörerna är småcel- lig lungcancer, lung- och thymus-NEN (också kallade carcinoider), pankreas- NEN, medullär sköldkörtelcancer och feokromocytom4. Hos upp till en tredjedel av patienterna med ECS hittas aldrig källan till ACTH-produktion (definierad som ockult ECS) eller så kan tumören lokaliseras först efter decennier av uppföljning.
SVÅRARE SJUKDOMSFÖRLOPP
I grunden är symtomen vid ECS desamma som vid CS, i de flesta fall karakteriseras dock ECS av mycket svårare sjukdomsförlopp med metabola störningar såsom svår hypokalemi, hyperglykemi, metabol alkalos, svåra infektioner (ofta opportunistiska) samt kardiovaskulära och neurokognitiva symtom i kombination med tumörsjuk- domen. Många av dessa patienter behöver intensivvård under långa tidsperioder. Omhändertagandet är utmanande, komplext och kräver multidisciplinär expertis innefattande kirurgi, onkologi, endokrinologi och intensivvård. Inledande av onkologisk behandling är ofta försenad till följd av konsekvenserna av de höga kortisolnivåerna.
Minskning av kortisolnivåer är avgörande för överlevnad då man har visat att hyperkortisolemi och hypokalemi är negativa prognostiska faktorer vid ECS5, 6. För att välja rätt behandlingssekvens och strategi bör man initialt avgöra om det är den hormonella eller onkologiska risken som dominerar. Om livshotande symtom föreligger, till exempel svår infektion, pulmonell tromboembolism, kardiovaskulära komplikationer eller akut psykos, rekommenderas akut behandling (inom 24–72 timmar) av hyperkortisolism7. Radikal kirurgi av primärtumören är det mest värdefulla behandlingsalternativet även om det inte alltid är möjligt på grund av metastaserande eller ockult sjukdom. Om radikal kirurgi av tumören inte är möjlig kan normala kortislnivåer i blodet uppnås på annat sätt.
De senaste riktlinjerna från Euro- pean Society of Endocrinolog y rekommenderar steroidgeneshämmande läkemedel (SI) som primär behandling för ECS hos patienter med ockult eller metastaserande ECS följt av BA7. SI kan dock ge svåra biverkningar (speciellt i kombination med cytostatika) och det kan ta tid tills de ger effekt. Ofta är dessa patienter i mycket dåligt allmäntillstånd, man har bråttom för att initiera den antitumorala behandlingen varför BA blir en allt vanligare åtgärd. Hos patienter med mycket lågdifferentierade tumörer där den onkologiska risken dominerar kan platinabaserad cytostatika användas som förstahandsåtgärd, kombinerad med SI och/eller följt av BA.
