Kicki Waller symposiet – Fullmatat symposium i Åre när det äntligen gick att ses
Efter att Kicki Wallers bröstcancersymposium varit inställt under 2020 och 2021 på grund av Covid 19-pandemin var det extra kul att återigen kunna ses live i Åre. Årets möte var uppdelat i fem teman:
1) Kirurgi och strålbehandling av axillen – utveckling,
2) Patientinformation,
3) Bröstcancervård för äldre kvinnor,
4) Fjärrmetastaserad sjukdom och
5) Bilddiagnostik.
Mötet inleddes med avtackning av tidigare ordförande Catharina Ihre Lundgren och programansvarig Irma Fredriksson samt presentation av ny ordförande som är Helena Ikonomidis-Sackey och ny programansvarig som är Jana de Boniface. Jana de Boniface, kirurgkliniken, Capio S:t Görans Sjukhus, inledde första temat med senaste nytt gällande axillstaging efter neoadjuvant kemoterapi (NACT). Incidensen för lymfödem efter tre år hos kliniskt lymfkörtelpositiva patienter som genomgått NACT följt av axillarutrymning
(ALND) är cirka 60–75 procent.
Det är en av flera viktiga anledningar till att det pågår en de-eskalering av kirurgisk axillstaging efter NACT. Enligt kommande nationella riktlinjer 2022 rekommenderas sentinel node biopsi (SNB) med minst tre uttagna lymfkörtlar och dual tracer alternativt Targeted axillary dissection (TAD) hos kliniskt lymfkörtelpositiva patienter (cN1 = högst tre misstänkta metastaser) som konverterar till ycN0 efter NACT. Om SNB eller TAD är negativa utförs ingen ALND. TAD innebär att lymfkörtelmetastasen markeras innan NACT och att den excideras tillsammans med SNB efter NACT. Falsk negativ kvot (FNR) vid TAD är i vissa studier knappt två procent. Om SNB utförs enligt rekommendationen ovan är FNR cirka sju procent, alltså samma nivå som när SNB utförs innan NACT.
Frågan är hur ycN0 ska definieras. Ultraljud av armhålan efter NACT är svårbedömt eftersom fibros och kvarvarande metastas är svåra att särskilja (Negativt Prediktivt Värde 50). Jana de Bonifaces förslag är: åtminstone regress i axillen/ bröstet, regress av palpationsfynd i axillen (om det fanns). Det är också viktigt att tänka på subtyp eftersom HER2+ och TNBC har störst andel axill-pCR (patologisk komplett remission).
STRÅLBEHANDLING UNDER LUPP
Sara Alkner, Onkologkliniken, Skåne, diskuterade strålbehandling mot axillen: när, var och hur mycket. I strålbehandlingsstudier som är utförda efter 1989 ses mindre ickebröstcancerdödlighet och samtidigt med en liten vinst vad gäller totalöverlevnad.
Modern strålbehandling tar hänsyn till riskorgan när target definieras vilket tillsammans med strålbehandlingsteknik som till exempel VMAT, tomoterapi och protoner minimerar doser till känslig normalvävnad. På några år har vi gått från 50 Gy på 25 fraktioner till dagens 2,67 Gy till 40 Gy mot såväl bröst som regionala körtelstationer. Åldersboost till personer < 50 år kan ges integrerat. Under pandemin har strålbehandling lokalt mot bröst eller thorax givits enligt Fast Forward-studien, med 5,2 Gy till 26 Gy. Med dagens förbättrade diagnostik och behandling av tidig bröstcancer kan man fundera på om strålbehandlingen ger samma vinst som tidigare. Om vi riktar blicken internationellt har man börjat deeskalera strålbehandling mot regionala körtelstationer om patienten är axillarutrymd eller har ett begränsat körtelengagemang i sentinel node. Så frågan man kan ställa sig är om axillen ska strålbehandlas över huvud taget. Studier pågår och i Sverige, Norge och Finland kommer en studie att starta 2023, T-REX (Tailored regional radiotherapy), där 1 800 patienter med T1-2 cN0 med 1–2 makrometastaser (SNB) ska randomiseras till att få eller avstå strålbehandling mot körtelstationer beroende på ARTIC- nivå (Adjuvant Radiotherapy Intensification Classifier).
ARTIC är ett verktyg som klassificerar grad av nytta med strålbehandling utifrån genprofil och ålder. Det första temat avslutades av Helena Ikonomidis-Sackey, kirurgkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, som redogjorde för vad axillkirurgi innebär för patienten. Incidensen av lymfödem är fyra gånger vanligare efter ALND jämfört med SNB. Men även efter SNB förekommer en betydande armmorbiditet. Armsvullnad uppstår hos cirka fem procent av patienterna efter SNB och 20 procent efter ALND. Motsvarande siffror för känselnedsättning är 10 procent respektive 30 procent, inskränkt rörlighet i axelleden 10 procent respektive 20 procent och värk 30 procent respektive 50 procent. Helena Ikonomidis-Sackey berättade också att lymfödem inte verkar ge nedsatt livskvalitet, men att nedsatt rörlighet gör det. Patienter med värk/nedsatt rörlighet i axelleden har en 2,5 gånger ökad risk att inte återgå till tidigare arbetsgrad. Vi behöver således ha fokus på ökad rörlighet för alla patienter som genomgått axillkirurgi. Sannolikt behöver många fler patienter än vi tror hjälp med rörelseträning/sjukgymnastik även efter SNB.
