NOAK – bra alternativ till lågmolekylärt heparin vid cancerassocierad venös tromboembolism
Venös tromboembolism är den näst vanligaste dödsorsaken hos patienter med cancer efter cancerprogression. De senaste åren har flera studier visat att NOAK är ett bra alternativ till LMH för patienter med cancerassocierad VTE, framför allt till patienter utan gastrointestinal eller urologisk cancer, med låg blödningsrisk och utan risk för läkemedelsinteraktioner. Interaktioner mellan NOAK och cancerläkemedel är vanligt förekommande och bör beaktas. NOAK ska inte användas hos patienter under behandling med TKI, doxorubicin eller endokrinterapi med abiraterone eller enzalutamid, skriver här Tania-Mihaela Nicolaescu, ST-läkare i onkologi och specialist i internmedicin och Andreea Sima, specialistläkare i internmedicin, hematologi och onkologi, båda vid Västmanlands sjukhus i Västerås.
Det föreligger en förhöjd risk för venös tromboembolism (VTE) hos patienter med aktiv cancer1. VTE är den näst vanligaste dödsorsaken hos cancerpatienter efter cancerprogression1.
VTE i form av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) behandlas med antikoagulantia. Tillståndet är komplext eftersom cancerpatienter har en ökad blödningsbenägenhet och samtidigt en högre risk för återkommande tromboembolier under antikoagulantiabehandling jämfört med cancerfria patienter1.
Nya orala direktverkande antikoagulantia (NOAK) är förstahandsval för behandling av VTE hos cancerfria patienter och hos cancerpatienter är lågmolekylärt heparin (LMH) fortfarande standardbehandling. LMH blev standardbehandling för VTE hos cancerpatienter efter att resultaten från stora kliniska studier som CLOT (Comparison of Low-molecular-weight heparin versus
Oral anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer) och CATCH (Comparison of Acute Treatments in Cancer Haemostasis) visade att de är mer effektiva än vitamin Kantagonister i att reducera återkommande VTE utan att öka blödningsrisken2, 3. De senaste åren har flera studier visat att NOAK är minst lika bra som LMH avseende behandlingseffektivitet och som förebyggande av återkommande tromboembolier hos patienter med cancer4–9.
SAMMANFATTNING AV HUVUDSTUDIERNA
• Hokusai VTE Cancer – Edoxaban vs Dalteparin (Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism) Hokusai var en fas 3-randomiserad men inte blindad noninferiority
studie som utvärderade effekten av edoxaban 60 mg dagligen jämfört med dalteparin 200 IE/kg dagligen för 30 dagar följt av 150 IE/kg dagligen för behandling av akut DVT i patienter med cancer. Edoxaban startades efter 5 dagars behandling med LMH och var reducerat till 30 mg dagligen vid eGFR 30–50 ml/min, vikt ≤60kg eller konkomitant behandling med P-glykoproteinhämmare. Studien inkluderade 1 050 patienter med cancer och akut VTE som fick antikoagulantiabehandling i sex till tolv månader. Cirka 90 procent av patienterna hade en solid cancer och metastatisk sjukdom hittades hos 60 procent och 57 procent av patienterna i dalteparin-armen respektive edoxaban-armen. De primära utfallsmåtten var återkommande tromboembolier och större blödningar. Resultaten visade att edoxaban var non-inferior till dalteparin avseende de primära utfallsmåtten (HR 0.97, 95% CI 0.7–1.36, P = 0.006 för non-inferiority). När dessa två utfallsmått analyserades individuellt noterades en numerisk minskning av risken för återkommande VTE med edoxaban jämfört med dalteparin (7.9% vs 11.3%, P=0.09). Risken för större blödningar var högre med edoxaban (6.9% vs 4.0%, P=0.04).
Venös tromboembolism är den näst vanligaste dödsorsaken hos patienter med cancer efter cancerprogression. De senaste åren har flera studier visat att NOAK är ett bra alternativ till LMH för patienter med cancerassocierad VTE, framför allt till patienter utan gastrointestinal eller urologisk cancer, med låg blödningsrisk och utan risk för läkemedelsinteraktioner. Interaktioner mellan NOAK och cancerläkemedel är vanligt förekommande och bör beaktas. NOAK ska inte användas hos patienter under behandling med TKI, doxorubicin eller endokrinterapi med abiraterone eller enzalutamid,
skriver här Tania-Mihaela Nicolaescu, ST-läkare i onkologi och specialist i internmedicin och Andreea Sima, specialistläkare i internmedicin, hematologi och onkologi, båda vid Västmanlands sjukhus i Västerås.
Denna skillnad berodde främst på en högre frekvens av övre gastrointestinal (GI) blödning med edoxaban och den inträffades mest hos patienter med GI-cancer5. Sammanfattningsvis visade resultaten från Hokusai-studien att edoxaban var likvärdig med dalteparin avseende återkommande VTE eller större blödningar.
