Vakenkirurgi vid maligna gliom: Så kan patientens cerebrala funktioner kartläggas under pågående operation
När en elak gliacellstumör, ett gliom, vuxit in i hjärnvävnaden står vården och patienten inför en svår balansgång. Att ta bort så mycket som möjligt av tumören ökar överlevnaden. Samtidigt innebär en operation risker för att kroppsliga och kognitiva funktioner påverkas, framför allt om tumören ligger i känsliga områden. Att ha möjlighet att genomföra öppen kirurgi där patienten är vaken har nationellt och internationellt blivit allt viktigare för centra som vill hålla högsta kvalitet i behandlingen av hjärntumörpatienter. Här beskriver neurokirurgen Rickard L Sjöberg kunskap och erfarenheter från de senaste årens användning av metoden vid Norrlands universitetssjukhus.
Neurokirurger brukar ofta använda begreppet ”ElokventKortex” som beteckning på områden där neurokirurgiskaingrepp (eller skada på hjärnan av andra skäl) kan förväntas leda till ”handikappande neurologiska
bortfall”1. Inom modern gliomkirurgi betraktas detsom allt viktigare att undvika sådana bortfall. Ett skäl tilldetta är observationer som talar för att kirurgiskt orsakadebortfall av motorik och tal kan vara förknippade med förkortad överlevnad, åtminstone hos patienter med höggradiga gliom2. Ett annat och kanske än viktigare skäl är att
även om maximal resektion tycks förlänga överlevnaden i grad II-IV gliom3, 4, kan kirurgi i typfallet, inte ens i kombinationmed andra behandlingsmodaliteter, bota sjukdomen. Av detta skäl betonas idag betydelsen av att gliomkirurgen eftersträvar en optimal ”onko-funktionell balans” i avvägningen mellan kirurgisk radikalitet och risken för kirurgiskt orsakade förluster i livskvalitet5. Kirurgen har alltså, enligt detta synsätt, anledning att sträva efter att förlänga gliompatientens liv men också att hålla i åtanke värdet i att detta liv har en rimlig livskvalitet.
FÖRNYAT INTRESSE
Denna typ av resonemang har lett till ett förnyat intresse för funktionsbevarande neurokirurgiska hjälptekniker. Ett exempel på en sådan teknik är den funktionella magnetkameraundersökningen, med vars hjälp det dels är möjligt att skapa ungefärliga kartor över såväl funktionella cerebrala nätverk som den individspecifika lokalisationen av exempelvis tal eller motorik. Andra exempel är transkraniell magnetisk stimulering och användning av motoriska stimulerings- potentialer.
Den enklaste, äldsta och samtidigt mest exakta av dessatekniker är dock att helt enkelt neurologiskt och neuropsykologiskt testa och kartlägga patientens cerebrala funktioner under pågående operation. Så kallad ”vakenkirurgi”.
Det i grunden enkla i att inte ha neurokirurgiska patienter sövda illustreras av Bengt Ljunggren som beskriver hur en av de första hjärntumör-operationerna i Sverige kom att bli vakenkirurgisk, närmast av en slump. Detta ska ha skett på Serafimerlasarettet i Stockholm 1922 då en ung Herbert Olivecrona opererade ett akustikusneurinom på sin andra neurokirurgiska patient, med denne liggande med ansiktet mot golvet. Den så kallade ”dropparen” (som ansvarade för att hålla patienten sövd genom att droppa eter på patientens mask) kom enligt beskrivningen att placeras under operationsbordet och där bli så påverkad av eterångorna att han somnade trots att narkosen knappast hade någon effekt alls på patienten.
Det enklaste bedömdes i denna situation vara att släpa undan dropparen och fortsätta operationen, som ska ha tagit 6 timmar, i lokalbedövning. Detta ska ha bidragit till att lokalbedövning i början av 1900-talet blev vanligt som enda anestesi vid de neurokirurgiska operationerna på Serafimerlasarettet6. Möjligheten att operera på detta sätt såväl då som nu har naturligtvis sin grund i det faktum att hjärnan till skillnad från hjärnhinnor och skalp helt saknar känsel.
